Лечение трубного бесплодия. Трубный фактор бесплодия
Трубное бесплодие считается наиболее сложным в плане восстановления детородной функции женщины. Напомним, что эта форма бесплодия чаще всего является следствием хронического воспалительного процесса в малом тазу, возникшего в результате инфицирования. Также среди самых распространенных причин трубного бесплодия специалисты называют различные внутриматочные манипуляции, прежде всего аборты, операции на органах брюшной полости (в частности, аппендицит).
Противовоспалительное лечение
Если спаечный процесс в трубах уже начался, попытки с ним бороться, к сожалению, редко увенчиваются успехом. Тем не менее женщины, обратившиеся за лечением по поводу бесплодия, в первую очередь обследуются на наличие инфекций. Обычно бывает достаточно стандартного мазка, который показывает степень воспалительного процесса. В том случае, если мазок свидетельствует о наличии обострения, до начала лечения бесплодия необходимо провести тщательное противовоспалительное лечение. Разумеется, такая терапия не поможет вылечить бесплодие, но она совершенно необходима во всех случаях, когда женщине предстоят любые внутриматочные вмешательства: снимок матки и труб, лапароскопия, внутриматочная инсеминация, ЭКО и т. д. Предварительное противовоспалительное лечение позволяет избежать обострения воспалительного процесса, повысить вероятность наступления беременности, снизить риск выкидыша в том случае, когда она наступила.
Если обычный мазок не показывает никаких отклонений от нормы, но у женщины есть все признаки воспаления (боли, неприятные ощущения, зуд, необычные бели), врачи проводят исследование на наличие хламидийной и вирусной (герпес) инфекций. К счастью, в настоящее время существует множество высокоэффективных препаратов, которые позволяют справиться практически с любой из этих инфекций.
Разумеется, во всех случаях лечение следует проводить обоим партнерам.
Физиотерапия
Противовоспалительное лечение помогает избавиться только от инфекции, то есть от причины воспаления. Последствия же воспалительного процесса сохраняются, очень часто становясь серьезной помехой для зачатия. Поэтому следующим этапом лечения становится физиотерапия, которая позволяет восстановить нормальные нервные реакции, размягчить или вовсе удалить спайки, порой даже раскрыть уже запаявшуюся трубу.
Гидротубация
В комплексное лечение трубного бесплодия довольно часто включают процедуру гидротубации, или продувания труб. Смысл этой манипуляции заключается в том, что в трубы под давлением вводится лекарственный раствор, назначение которого – прорвать запаявшуюся трубу. Идея сама по себе замечательная, но осуществление ее слишком часто ведет к еще большим осложнениям и снижению шансов на беременность. Ведь очень трудно, практически невозможно предугадать, где прорвется труба – в месте спайки или на здоровом участке.
Тяжелыми последствиями может обернуться и перерастяжение труб, в результате которого значительно снижается, а порой и утрачивается их функциональность. К тому же повышение давления в трубе может деформировать и даже уничтожить микроворсинки, оставляя голые участки, по которым яйцеклетке не пройти в матку.
До недавнего времени лечение трубного бесплодия исчерпывалось бесконечным повторением трудоемких и утомительных для больных физиотерапевтических процедур и курсов гидротубации в сочетании с противовоспалительной терапией. Давно уже установлено, что эффективность такого лечения чрезвычайно низка. Более того, очень часто оно делает совершенно бесперспективными попытки последующего хирургического лечения.
Хирургическое лечение
Традиционное хирургическое лечение также редко оправдывает ожидания специалистов.
Установлено, что частота наступления беременности после реконструктивно-пластических операций значительно повышается только при воздействии на «внешние» факторы непроходимости (например, спайки).
Если же непроходимость связана с внутренним (слипчивым) процессом, частота наступления беременности даже после микрохирургических операций составляет всего 0–5 %. В то же время эти операции, выполняемые путем чревосечения, достаточно травматичны и сопряжены с определенным риском для больной. Поэтому в последние годы большие полостные операции все чаще заменяют на малые, лапароскопические, то есть выполняемые во время оперативной лапароскопии.
Оперативная лапароскопия
С помощью оперативной лапароскопии в наше время выполняются следующие гинекологические операции: рассечение спаек с целью восстановления проходимости маточных труб, удаление небольших кист яичников и миоматозных узлов, прижигание очагов эндометриоза, коагуляция поликистозных яичников, возможно даже удаление маточной трубы при внематочной беременности.
Лапароскопия имеет ряд определенных преимуществ перед большими полостными операциями.
Наиболее важные среди них – значительно меньший риск как в отношении здоровья больной, так и в отношении рецидива спаечного процесса, а также быстрота возвращения больной к активной жизни. Уже на следующий день после операции женщину могут выписать из стационара, после чего ей будет назначено восстановительное лечение в виде массажа матки, лечебной физкультуры, курса гидротубаций и т. д.
В случае сочетания непроходимости труб с эндокринными нарушениями женщине следует провести предварительную гормональную коррекцию. В противном случае эффект пластической операции на трубах и последующего восстановительного лечения будет нестойким, связанным с риском повторного воспаления и рецидива непроходимости труб. В этой ситуации нецелесообразно терять время на нормализацию гормональных нарушений после операции.
Особую проблему представляет лечение бесплодия у женщин после удаления обеих маточных труб (например, по поводу внематочной беременности, гнойного процесса и т. д.). В мировой практике известны лишь единичные случаи беременности после попытки реконструкции труб во время операции. В огромном большинстве случаев такие женщины обречены на бездетность.
Следует помнить, что современная оперативная лапароскопия помогает далеко не во всех случаях. Так, например, она становится бессмысленной в случае непроходимости трубы в начальном ее отделе, который проходит в толще стенки матки. До этого места врачу просто не добраться. Непреодолимые трудности возникают и тогда, когда запаян конечный отдел трубы, ближе к яичнику. В таких случаях оперативное вмешательство заключается в рассечении спаек и восстановлении специальной бахромы вокруг отверстия трубы. К сожалению, чаще всего этот восстановленный участок «отказывается» функционировать.
В итоге бывает так, что после длительного и изнурительного восстановительного лечения рентгенография или УЗИ показывают, что трубы проходимы, но женщина все равно не беременеет. Чаще всего это указывает на то, что у трубы отсутствуют перистальтика или микроворсинки. Это мертвая, хотя и проходимая труба.
Поэтому в случае трубного бесплодия женщине не стоит возлагать надежды исключительно на восстановительное лечение, которое далеко не всегда бывает успешным. Может быть, вместо того чтобы тратить время, нервы и деньги на бесплодные попытки забеременеть, имеет смысл вовремя обратиться к специалистам по поводу использования новейших репродуктивных технологий (например, ЭКО). Особенно актуальным это становится при отсутствии беременности в течение двух лет лечения трубного бесплодия.
С таким диагнозом, как трубное бесплодие, сталкивается около 30% женщин. Данное заболевание подразумевает что является естественным препятствием при проникновении яйцеклетки в область матки. Однако такое положение дел нельзя считать приговором, и раньше времени опускать руки не стоит. Как показывает практика, у 80% женщин с таким диагнозом попытки излечения приводят к весьма положительным результатам.
Стоит заранее подготовиться к тому, что диагностика и лечение бесплодия займет продолжительный период времени, поэтому молниеносного эффекта ожидать не следует. Милые дамы, чтобы зачать и спокойно выносить малыша, придется запастись терпением. В первую очередь потребуется сдать множество анализов и обследоваться у хорошего специалиста, дабы определить точную причину. Конкретный метод лечения назначается только по результатам обследования.
Трубное бесплодие: причины
Специалисты выделяют два основных вида патологий: функциональную и органическую. Первый тип считается следствием регулярных стрессовых нагрузок и депрессивного состояния. Кроме того, функциональная патология возникает из-за нарушения баланса простагландинов, проблем с яичниками, гиперандрогении. Проблемы органического характера связаны с наличием воспалительных заболеваний половых органов, в особенности, когда патология была обнаружена несвоевременно, что способствовало образованию спаек маточных труб.
Трубное бесплодие: лечение
Опираясь на результаты анализов и выявленные причины, врач-гинеколог предлагает медикаментозное лечение или хирургическое вмешательство. Современные производители фармакологической продукции предлагают обширный ассортимент средств, способствующих выздоровлению, среди которых и биостимуляторы, и ферменты, и даже антибиотики. В сочетании с приемом лекарственных средств придется проходить и другие полезные процедуры, например, озокерит, грязевые и сероводородные ванны.
Хирургическое вмешательство является наиболее радикальной мерой, но в большинстве случаев оказывает положительный эффект в наиболее короткий срок. Трубное бесплодие тяжелой степени можно исправить с помощью пересадки непроходимой части трубы, устранения изгибов или создания нового отверстия в Если говорить о безопасности данных процедур для здоровья женщины, то стоит отметить, что риск существует и его нужно учитывать. В качестве наиболее безопасной операции выступает лапороскопия, то есть, благодаря небольшим разрезам рассекаются спайки и прижигаются отдельные области для уничтожения вероятности повторного образования таких спаек.
В некоторых случаях все вышеперечисленные методы не дают возможность паре зачать ребенка. Специалисты предлагают и другие способы, с помощью которых осуществляется лечение бесплодия - эко. подразумевает пересадку уже оплодотворенной яйцеклетки в область матки. Данная процедура практикуется долгое время, и эффективность ее не подлежит сомнениям. Главное не теряйте надежду, тогда все получится!
Так называемый трубный фактор – одна из распространенных причин женского бесплодия. Он приходится на 25-30% общего числа случаев бесплодия.
Специалисты нашей клиники неоднократно решали эту проблему у наших пациентов.
Оплодотворение в естественных условиях происходит именно в маточных (фаллопиевых) трубах, поэтому нарушение их проходимости, как правило, вызывает бесплодие . В просвете маточных труб, между органами малого таза и кишечника, образуются спайки (т.н. рубцы), жидкость (т.н. гидросальпинкс), которые препятствуют продвижению зрелой яйцеклетки и/или эмбриона. Иными словами, когда в трубах нарушена проходимость, у сперматозоида с яйцеклеткой нет возможности встретиться и соединиться.
При частичной непроходимости, когда просвет в трубах перекрыт не полностью или одна из труб проходима, имеется вероятность наступления беременности. Однако шанс забеременеть при такой патологии снижен, а риск достаточно высок. В таких случаях доктора предлагают оперативное лечение с целью восстановления проходимости маточных труб. Чтобы повысить возможность желанной беременности, назначаются препараты, .
Изменение трубной проходимости и развитие спаечного процесса в малом тазу вызывается рядом причин. Попробуем разобраться, почему возникло бесплодие, и как следует его лечить.
Причины трубного бесплодия
Развитие непроходимости маточных труб обычно вызывается воспалительными процессами (в т.ч., инфекционного происхождения). Их могут вызвать:
- аборты и оперативное вмешательство в области органов малого таза, кишечнике;
- воспалительные заболевания кишечника и органов верхних дыхательных путей. Так, например, существует мнение, что наличие хронического тонзиллита является мощным фактором развития хронического сальпингоофорита, т.е. воспаление придатков матки;
- (особенно крупных размеров в сочетании с эндометриозом).
Ряд специалистов склоняется к мнению, что нарушения обмена веществ и могут тоже оказывать определенное воздействие.
Диагностика трубного бесплодия
Считается, что отсутствие беременности при регулярной половой жизни без применения контрацепции в течение года (старше 35 лет - в течение полугода), является поводом для обращения к : он поможет найти причину . Мужчина тоже должен обследоваться, т.к. занимает второе место после трубного в структуре бесплодия. Если врач предполагает, что маточные трубы непроходимы, он проводит дальнейшее исследование для уточнения диагноза.
Наиболее эффективными методами обследования маточных труб являются:
* гистеросальпингография - обследование маточных труб, в процессе которого используется контрастное вещество и рентген.
* - оперативный метод обследования. Позволяет оценить состояние не только маточных труб, но и прилежащих к ним органов, и сразу провести устранение выявленных нарушений.
* эхогистеросальпингография - обследование маточных труб, при котором применяется и физиологический раствор для введения в полость матки. Этот метод менее эффективен, но также активно используется.
Лечение трубного бесплодия
Среди современных методов лечения этого вида бесплодия специалисты выделяют два основных: консервативное и оперативное.
К консервативным методам относят:
- противовоспалительную терапию,
- физиотерапию,
- гидротубацию (под давлением в полость матки вводятся в жидкой форме медикаментозные препараты),
- пертубацию (маточные трубы «продуваются» с помощью воздушных потоков).
Сегодня консервативное лечение большой популярностью не пользуется, поскольку его эффективность низка.
Наиболее результативным считают проведение лапароскопии диагностической и оперативной . В ходе этой операции разделяют спайки и проводят пластику маточных труб (с дальнейшим восстановлением их проходимости).
Как известно, причиной трубного бесплодия являются анатомические нарушения проходимости труб. А брюшинное или перитонеальное бесплодие имеет место быть если существуют спайки, в области малого таза.
Два этих вида бесплодия часто встречается у одной пациентки, поэтому их соединили под одним названием «трубно перитонеальное бесплодие».
Формы бесплодия
- Перитонеальное бесплодие.
- Трубное бесплодие.
- Функциональная патология маточных труб.
Трубное бесплодие появляется тогда, когда маточные трубы либо непроходимы, либо отсутствуют вовсе. А вот, что касается причин его возникновения, то тут все гораздо сложнее:
- всевозможного характера операции женской репродуктивной системы;
- инфекции, передающиеся половым путем;
- травмы и нарушения после аборта;
- эндометриоз.
Причинами такой патологии могут быть:
- плохая свертываемость крови;
- эмоциональные срывы и нервные срывы;
- дисбаланс половых гормонов.
Диагностирование трубного бесплодия
Врач-гинеколог будет настоятельно требовать Вашу историю болезни: имелись ли операции, перенесенные ЗППП и т.д.Боли внизу живота, крайне болезненная менструация уже может говорить о том, что имеется непроходимость шейки матки.
Существуют два инструментальных метода, что устанавливают трубное бесплодие. Это - лапароскопия и гистеросальпингография.
Лапароскопия
Лапароскопия - оперативное вмешательство, когда женщину госпитализируют на несколько дней.За двадцать четыре часа до операции пациентке запрещают есть и пить. И после успокаивающего укола, или так называемой премедикации, ее проводят в операционную. И под общим наркозом врач совершает три небольших надреза. В одну из них врач вводит осветительный прибор, а с помощью остальных двух врач обследует правую и левую маточные трубы.
В данном случае врач может увидеть - проходимы ли маточные трубы. Если да, тогда диагностика завершается, если же нет, тогда проводятся определенные манипуляции, чтобы восстановить проходимость.
Гистеросальпинография
Данное обследование проводят путем ввода определенного вещества в организм пациентки, после чего ее поддают рентген и УЗИ обследованию, что покажет проходимость труб.Во время рентгена вводят контрастное вещество, благодаря которому врач видит проходимость в трубах матки.
Во время ультразвукового исследования, в половые органы вводят жидкость, и на мониторе видит, могут ли маточные трубы пропускать жидкость.
Лечение трубного бесплодия
Бесплодие лечат либо посредством оперативного вмешательства, как лапароскопия, сальпинография, или микрохирургические оперативные вмешательства, либо лекарственными средствами, когда назначались иммуномодуляторы и адаптогены.Противопоказания к проведению оперативного вмешательства:
- если бесплодие имеет место быть больше чем десять лет;
- возраст женщины больше сорока;
- эндометриоз третьей и четвертой степени;
- спайки и туберкулез половых органов женщины.
Трубное бесплодие обусловливают анатомофункциональные нарушения маточных труб, перитонеальное - спаечный процесс в области малого таза. Из-за их частого сочетания у одних и тех же больных данную форму женской инфертильности часто обозначают одним термином - трубно-перитонеальное бесплодие (ТПБ). На долю ТПБ приходится 20–30% всех случаев женского бесплодия.
*Формы трубного и трубно-перитонеального бесплодия
Трубное бесплодие
- возникает при отсутствии или непроходимости маточных труб или при их функциональной патологии - нарушении сократительной деятельности маточных труб (дискоординация, гипо- и гипертонус).
Этиология: воспалительные процессы гениталий; оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза (миомэктомия, резекция яичников, перевязка маточных труб); послеродовые осложнения (воспалительные и травматические); наружный эндометриоз; генитальные инфекции (хламидийная, гонорейная, микоплазменная, трихомонадная (герпетическая, цитомегаловирусная и др.).
Чаще всего органическая непроходимость маточных труб обусловлена инфекциями, передаваемыми половым путем. Урогенитальный хламидиоз вызывает воспалительный процесс в трубах и приводит к их окклюзии, что сопровождается деструкцией фимбрий и развитием гидросальпинкса, а воспалительная реакция вокруг труб приводит к уменьшению их подвижности, препятствующему нормальному захвату и продвижению яйцеклетки. Neisseria gonorrhoeae вызывает развитие слипчивого процесса и появление спаек в малом тазу. Микоплазмы обладают временной способностью адсорбироваться на клетках, прикрепляться к головке или средней части сперматозоида, изменяя его подвижность. Уреаплазма может проникать в верхние отделы половой системы с помощью носителей - сперматозоидов, вызывать сужение или облитерацию труб; указанные возбудители прикрепляются к клеткам мерцательного эпителия, оказывают на него токсическое действие, нарушая продвижение яйцеклетки в полость матки; уреаплазмы также уменьшают подвижность сперматозоидов, ингибируют их пенетрацию в яйцеклетку. Вирусы вызывают ослабление местного иммунитета с активацией интеркуррентной инфекции.
Перитонеальное бесплодие - это бесплодие, обусловленное спаечным процессом в области придатков матки. Частота пери-тониального бесплодия составляет 40 % всех случаев женского бесплодия. Перитонеальная форма бесплодия возникает в результате воспалительных заболеваний внутренних половых органов, оперативных вмешательств, наружного эндометрио-за.
При этом наблюдаются морфологические изменения труб: очаги склерозирования их стенки, чередующиеся с очагами лимфоцитарной инфильтрации диффузного характера; выявляются хронический васкулит, дискомплектация мышечных волокон, редукция капилляров, артериосклероз, варикозное расширение венул; отмечаются дистрофические изменения нервных волокон, деформация просвета трубы с образованием микрокист, дивертикулов, отложением солей извести в слизистой оболочке маточных труб.
У больных с эндометриозом наряду с патологией оогенеза в яичниках и выявлением дегенеративных ооцитов создаются неблагоприятные интраперитонеальные условия для гамет и эмбриона. Перитонеальная жидкость при эндометриозе содержит повышенное количество Т-клеток, продуцирующих у-интерферон, и активированных макрофагов, что препятствует репродуктивным процессам. При эндометриозе нарушается захват яйцеклетки маточной трубой сразу после овуляции и транспорт гамет и эмбриона по маточной трубе; это обусловлено изменениями функциональной активности труб вследствие гиперпродукции эндометриоидными очагами простагландина F2a. Бесплодие при эндометриозе может быть первичным и вторичным как при ановуляции и недостаточности желтого тела, так и при нормальном двухфазном цикле.
У больных с перитонеальным эндометриозом и бесплодием на эпителиоцитах эндометрия в позднюю секреторную фазу обнаружены многочисленные ворсинки и реснички. Сохранение микроворсинчатого покрова отражает недостаточность секреторной трансформации эндометрия вследствие недостаточности лютеиновой фазы при этом заболевании. Нарушение секреторной трансформации и связанная с этим деформация микро-рельефа эпителиоцитов эндометрия при эндометриозе могут приводить к невынашиванию беременности или бесплодию. Микроворсинки и реснички являются препятствием для полноценной нидации оплодотворенной яйцеклетки в полости матки, что приводит к прерыванию беременности в ранние сроки.
Функциональная патология маточных труб встречается при :
♦ психоэмоциональной неустойчивости;
♦ хроническом стрессе;
♦ изменении синтеза половых гормонов (особенно их соотношения), нарушении функций коры надпочечников и симпато-адреналовой системы, гиперандрогении;
♦ уменьшении синтеза простагландинов;
♦ увеличении метаболизма простациклина и тромбок-сана;
♦ воспалительных процессах и операциях на органах малого таза.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ТРУБНОГО И ПЕРИТОНЕАЛЬНОГО БЕСПЛОДИЯ
Причиной непроходимости маточных труб могут быть как их функциональные расстройства, так и органические поражения. К функциональным расстройствам маточных труб относят нарушения их сократительной активности (гипертонус, гипотонус, дискоординацию) без очевидных анатомоморфологических изменений.
Органические поражения маточных труб имеют визуально определяемые признаки и характеризуются непроходимостью на фоне спаек, перекрутов, перевязки (при ДХС), сдавлении патологическими образованиями и др.
К нарушению функции маточных труб приводит :
- гормональный дисбаланс (в особенности на фоне нарушения синтеза женских половых стероидов и гиперандрогениях различного происхождения);
- стойкие отклонения в симпатоадреналовой системе, провоцируемые хроническим психологическим стрессом по поводу бесплодия;
- локальное накопление биологически активных веществ (простагландинов, тромбоксана А2, ИЛ и др.), усиленно образующихся при хронических воспалительных процессах в области матки и придатков, провоцируемых персистирующей инфекцией или эндометриозным процессом.
Причинами органических поражений маточных труб и перитонеальной формы бесплодия служат, как правило, перенесённое ВЗОМТ, оперативные вмешательства на матке, придатках, кишечнике (в том числе аппендэктомия), инвазивные диагностические и лечебные процедуры (ГСГ, кимопертубация, гидротубация, диагностические выскабливания), воспалительные и травматические осложнения после абортов и родов, тяжёлые формы наружного генитального эндометриоза.
ДИАГНОСТИКА ТРУБНОГО И ПЕРИТОНЕАЛЬНОГО БЕСПЛОДИЯ
Для диагностики ТПБ прежде всего имеет значение анамнез: указание на перенесённые ИППП и хронические воспалительные заболевания половых органов, выполнявшиеся оперативные вмешательства на органах малого таза, особенности течения послеабортных, послеродовых, послеоперационных периодов, наличие синдрома тазовых болей, альгодисменореи, воспалительных урогенитальных заболеваний у партнёра.
ТПБ можно заподозрить и у пациенток с эндокринным бесплодием, у которых не происходит восстановление естественной фертильности в течение 1 года после начала адекватно подобранной гормональной терапии. При гинекологическом обследовании о ТПБ свидетельствуют признаки спаечного процесса: ограничение подвижности и изменение положения матки, укорочение сводов влагалища.
Для диагностики наличия трубно-перитониального бесплодия и его причин используют клинико-анамнестический метод, выявление возбудителя ИППП, гистеросальпингографию, лапароскопию, сальпингоскопию.
Заключительным этапом исследований, окончательно уточняющих наличие/отсутствие ТПБ, служит диагностическая лапароскопия. Её проводят в обязательном порядке при подозрении на ТПБ и эндометриоз, причём независимо от результатов ГСГ (если такое исследование проводилось). Диагностическую лапароскопию назначают также пациенткам с эндокринным (ановуляторным) бесплодием через 6–12 мес гормональной терапии, обеспечивающей восстановление овуляции, но не приводящей к преодолению бесплодия. Кроме того, диагностическую лапароскопию используют и у пациенток с предварительным диагнозом необъяснимого бесплодия, причину которого не удаётся заподозрить при исходном поликлиническом обследовании.
ЛЕЧЕНИЕ ТРУБНОГО И ПЕРИТОНЕАЛЬНОГО БЕСПЛОДИЯ
Лечение трубно-перитониального бесплодия проводится консервативным и оперативным путем.
*Консервативное лечение трубно-перитониального бесплодия
1. При обнаружении ИППП проводится комплексная этиопатогенетическая терапия, направленная на элиминацию возбудителя, вызвавшего воспалительный процесс органов малого таза.
2. Иммунотерапия (приложение), поскольку при хронических воспалительных процессах придатков матки большое значение имеют иммунологические нарушения.
3. Рассасывающая терапия, включающая общее и местное (тампоны, гидротубации) применение биостимуляторов, ферментов (вобензим, серта, лидаза, трипсин, ронидаза и др.), глю-кокортикоидов.
Как разновидность местной терапии используются гидротубации с ферментами, антибактериальными средствами, гидрокортизоном. К сожалению, клинический опыт продемонстрировал как недостаточную эффективность этого метода лечения трубного бесплодия, так и частое возникновение осложнений (обострение воспалительных процессов, гидросальпинксы, нарушение строения и функции клеток эндосальпинкса, снижение способности трубы к перистальтическому перемещению яйцеклетки).
4. Физиотерапия при трубно-перитониальном бесплодии.
1. Лекарственный электрофорез с применением солей I,Mg, Ca, ферментных препаратов и биогенных стимуляторов, ежедневно, № 10-15.
2. Улътрафонофорез органов малого таза. В качестве контактных сред применяют препараты лидазы, гиалуронидазы, террилитина, 2-10 % масляного раствора витамина Е, ихтиола, индометациновой, нафталановой,гепароидной, гепариновой, троксевазиновой мази, 1 %йодида калия на глицерине. Воздействуют на нижние отделы живота, ежедневно, № 15.
При наличии вагинального электрода воздействуют через задний или боковые своды - в зависимости от преимущественной локализации спаечного процесса.
3. Электростимуляция матки и придатков - вагинальный электрод (катод) вводят в зеркалах в задний свод влагалища, другой (анод) - площадью 150 см2 располагают на крестце. Используют прямоугольные монОполяр-ные импульсы, частота 12,5 Гц по 5-6 мин, ежедневно № 10-12, начиная с 5-7 дня МЦ.
4. КВЧ-терапию трубно-перитонеального бесплодия начинают через 1 мес. после хирургического лечения, с 5-7 дня МЦ. 3 раза каждый день с 2-часовым перерывами, на курс 30 процедур. При этом улучшается гемодинамика в сосудистом бассейне малого таза.
5. Гинекологические орошения - используют сероводородные, мышьяковистые, радоновые или азотные, кремнистые, слабоминерализированные минеральные воды; Ґ = 37-38 °С, 10-15 мин, через день, № 12.
6. Гинекологический массаж используют ежедневно, № 20- 40 (приложение 5).
7. Грязевые апликации на «триггерную» зону, t° = 38-40 °С; тампоны влагалищные грязевые (39-42 °С), 30-40 мин, через день или 2 дня подряд с перерывом на 3-й день, №10-15.
8. Абдоминально-влагалищный вибромассаж - усиливает тканевой обмен, повышает проницаемость клеточных оболочек и улучшает процессы диффузии, что способствует улучшению кровотока и лимфооттока, трофики тканей, препятствует возникновению слипчивых процессов, приводит к разрыву ранее образовавшихся спаек. Процедуры проводят ежедневно, на курс 10-12 процедур.
Оперативное лечение трубно-перитонеального бесплодия
Методы оперативного лечения трубно-перитонеального бесплодия более эффективны, чем консервативная терапия и включают в себя: лапароскопию, микрохирургические операции и селективную сальпингографию с чрезкатетерной реканализацией маточных труб.
Лапароскопия имеет преимущество перед другими методами оперативного лечения бесплодия, поскольку позволяет не только диагностировать факт и причину непроходимости маточных труб (с помощью осмотра и проведения хромосальпингоскопии), но и сразу же проводить оперативное восстановление их проходимости (сальпинголизис, сальпингостомия и др.).
В лечении ТПБ используют как оперативную лапароскопию (дополняемую в послеоперационном периоде восстановительной терапией и стимуляторами овуляции), так и ЭКО.
Лапароскопические реконструктивнопластические операции ставят задачей восстановление анатомической проходимости маточных труб, их могут назначать пациенткам с ТПБ, не имеющим противопоказаний к хирургическому лечению. ЭКО используют либо при исходно установленной бесперспективности выполнения любых реконструктивнопластических операций (у пациенток с отсутствием маточных труб или при их глубоких анатомических изменениях), либо после констатации неэффективности преодоления ТПБ с применением эндохирургии.
В зависимости от характера выявленных патологических изменений при лапароскопических реконструктивнопластических операциях освобождают маточные трубы от сдавливающих их спаечных сращений (сальпинголизис), восстанавливают вход в воронку маточной трубы (фимбриопластика) или создают новое отверстие в заращённом ампулярном отделе трубы (сальпингостомия). При перитонеальном бесплодии выполняют разделение и коагуляцию спаек. Параллельно при лапароскопии устраняют обнаруживаемую сопутствующую хирургическую патологию (эндометриоидные гетеротопии, субсерозные и интрамуральные миомы, ретенционные образования яичников).
Микрохирургические операции:
1. Фимбриолизис - освобождение фимбрий трубы из сращений.
2. Сальпинголизис- разделение сращений вокруг труб, ликвидация перегибов, искривлений.
3. Сальпингостоматопластика - создание нового отверстия в трубе с запаянным ампулярным концом.
4. Сальпингосальпингоанастомоз - резекция части трубы с последующим соединением конец в конец.
5. Пересадка трубы в матку при непроходимости в интерстициальном отделе.
Противопоказания к хирургическому лечению ТПБ с целью восстановления естественной фертильности:
- возраст старше 35 лет, длительность бесплодия свыше 10 лет;
- острые и подострые воспалительные заболевания;
- эндометриоз III–IV степени по классификации AFS;
- спаечный процесс в малом тазу III–IV степени по классификации Hulka;
- перенесённые ранее реконструктивнопластические операции на маточных трубах;
- туберкулёз внутренних половых органов.
*Противопоказания к микрохирургическим операциям:
1. Абсолютные:
кровотечение из половых путей;
активный воспалительный процесс;
недавние операции на половых органах;
туберкулез гениталий.
2. Относительные:
возраст больной старше 35 лет;
длительность трубного бесплодия более 5 лет;
частые обострения воспалительных процессов придатков матки и острый воспалительный процесс, перенесенный в течение предыдущего года;
наличие больших гидросальпинксов;
резко выраженный спаечный процесс в малом тазу;
пороки развития матки;
внутриматочные новообразования.
Относительно целесообразности использования операции сальпингостомии при наличии гидросальпинкса нет единой точки зрения. Существует мнение, что выполнение реконструкции трубы при гидросальпинксе имеет смысл лишь при его небольших размерах (менее 25 мм), отсутствии выраженного спайкообразования в области придатков и при наличии фимбрий.
При поражении маточных труб в истмическом и интерстициальном отделах, как и при абсолютном трубном бесплодии (при отсутствии маточных труб, туберкулёзном поражении внутренних половых органов), рекомендуют ЭКО. В послеоперационном периоде для повышения эффективности эндоскопических операций могут быть использованы восстановительные физиотерапевтические процедуры, направленные на активацию местных и общих обменных процессов, нормализацию микроциркуляции, профилактику послеоперационного спайкообразования (электрофорез цинка и меди, ультразвук в импульсном режиме, токи надтональной частоты). Продолжительность физиотерапевтического лечения составляет 1 мес. В период применения физиотерапии и в течение 1–2 мес после её завершения обязательна контрацепция. В последующем при отсутствии беременности в течение ближайших 6 мес целесообразно переходить к лечению с использованием индукторов овуляции, назначаемых в 4–6 циклах. Общая продолжительность лечения ТПБ с применением хирургических и консервативных методов не должна превышать 2 лет, после чего при сохраняющейся инфертильности пациенток рекомендуют направлять на ЭКО.
*Недостаточная эффективность микрохирургических операций на маточных трубах связана с частым развитием спаечного процесса в послеоперационном периоде, что приводит к возобновлению непроходимости труб.
Селективная сальпингография с чрезкатетерной реканализацией при обструктивных поражениях проксимальных отделов маточных труб, применяется редко из-за высокой частоты осложнений (перфорация трубы во время манипуляции проводником, инфекционные осложнения, эктопическая беременность в ампулярных отделах труб).
Профилактика ТПБ
Профилактика ТПБ заключается в предупреждении и эффективном лечении воспалительных заболеваний половых органов, рациональном ведении родов и послеродового периода, проведении реабилитационных мероприятий в ранние сроки после гинекологических операций.