Хирургическое лечение эпилепсии у детей. Образовательный цикл «Хирургическое лечение эпилепсии

Главная

Похудение

Границы этого метода лечения эпилепсии значительно расширились в связи с открытием электрической активности коры головного мозга, введением электроэнцефалографии , а также с успехами нейрофизиологии. В задачу данного материала не входит знакомство с огромной литературой по этому вопросу. Практическому врачу невозможно заниматься специальными нейрохирургическими проблемами. Основное значение в этой статье придается разработке диагностики с целью определения показаний к операции при фокальной эпилепсии в самом широком смысле слова. Немногие указания о новых методах операции (эктомия полушарий головного мозга, стереотаксические операции) должны только показать возможности развития хирургического лечения эпилепсии в будущем.

Подавляющее число авторов придерживается единого мнения в том отношении, что ставить вопрос об операции можно лишь тогда, когда медикаментозное лечение в течение достаточного времени и при достаточной интенсивности оказывается безрезультатным. Общий опыт и данные крупных статистиков свидетельствуют о том, что 2/3 всех больных эпилепсией удовлетворительно лечатся медикаментами. Согласно Экторсу и Мейерсу, из оставшейся трети только половине (т. е. 10-15% от общего числа) показано хирургическое лечение. У этих больных судорожные очаги локализуются таким образом, что можно не ожидать тяжелых последствий в результате хирургического вмешательства. Половина этих больных (5-7% от общего числа) в конце концов подвергается операции.

Томальский и Ворингер пишут, что приблизительно у 50% оперированных хирургическое вмешательство оказывает благоприятное влияние: у 30% припадки прекращаются, у 20% сокращается их частота. Согласно этим данным, из 200 больных эпилепсией трое в результате операции излечиваются, у двух улучшается состояние. Правда, статистические данные относительно результатов хирургического лечения эпилепсии следует принимать с большой осторожностью. Приведенные цифры вполне достаточны для общего обзора и приводятся с целью общей ориентации.

Ранняя и поздняя операция . Для лечащего врача важно знать, не теряет ли он напрасно дорогое время при длительном проведении старого метода лечения и не ухудшается ли в связи с этим прогноз для операции. Часто повторяющиеся припадки могут оказывать отрицательное действие на весь мозг. С одной стороны, существует мнение, что при этом может развиться "эпилептический диатез" с постепенным вовлечением в патологический процесс всего головного мозга или же возникновением вторичных, иногда самостоятельных очагов, вследствие чего пропускается нужный момент и удаление первичного очага уже не может привести к улучшению состояния больного. В некоторых случаях эпилепсии можно распознать тенденцию к генерализации, особенно при длительных церебральных нарушениях в раннем детском возрасте. Согласно наблюдениям Пильчер и Паркер, удельный вес генерализованных припадков увеличивается по мере продолжительности болезни. С другой стороны, эпилептические очаги имеют тенденцию к постепенному затуханию.

Уолкер занимался этим вопросом и сравнивал результаты ранних и поздних операций. Раннее удаление очага, по его данным, не увеличивало количества положительных результатов. Уолкер показал также, что припадки, неоднократно вызываемые электрическим током у обезьяны, не изменяли предрасположения к припадкам. Активные судорожные очаги, которые создавались у обезьяны интрацеребральным введением пасты аммония, "затухали" и становились менее чувствительными к раздражителям самого различного вида. Роттген на основании своих наблюдений также пришел к выводу, что частота припадков перед операцией не играет никакой роли.

Как правило, фокальную эпилепсию, если она не обусловлена заболеваниями, которые можно устранить путем немедленной операции (опухоль, абсцесс, кровотечение), можно сначала лечить обычными консервативными методами. Прогноз посттравматической ранней эпилепсии хороший. Стайнхал и Нагель определяют число спонтанных выздоровлений в 15%, Воджелер - в 8%. Кроме того, посттравматическая ранняя эпилепсия лучше поддается медикаментозному лечению. Эпилепсии, которые выявляются только через год и позже после травмы, дают только 2-3% спонтанных ремиссий. С другой стороны, слишком большая отсрочка в отношении больных, которым нужна операция, несомненно также неправильна, ибо, не считая возможности возникновения эпилептического диатеза, при частых припадках, как уже указывалось, повреждается вещество мозга. В первую очередь операции подлежат больные с частыми припадками. По наблюдениям Ренфилда, результаты лечения были лучше у тех больных, у которых припадки были до операции в течение срока менее 2 лет (в 54% случаев очень хорошие результаты).

К вопросу о диагнозе. Какое важное значение имеет история болезни, известно и не требует здесь подробного изложения. Этиологически обоснованное оперативное лечение эпилепсии только тогда обещает успех, когда диагноз определен с максимальной тщательностью.

Как показывает опыт, последствия родовой травмы остаются долгое время нераспознанными, особенно если они локализуются в височной области. По Пенфилду, частичное разрушение серого вещества мозга только после долгого "периода созревания" приводит к тому состоянию чрезвычайного возбуждения, вследствие которого данная область в конце концов становится эпилептогенной. Результаты операций после родовых травм у Пенфилда были лучше, чем после поздних мозговых травм. При травматических эпилепсиях, по данным Биркмайеру, большое значение для прогноза имеет как можно более точное определение продолжительности бессознательного состояния во время травмы. Автор констатировал, что больные, у которых не было периода бессознательного состояния или оно наблюдалось только в течение очень короткого времени, чаще выздоравливали и обнаруживали меньшую тенденцию к рецидивам, чем больные, более часа находившиеся в бессознательном состоянии. Биркмайер предполагает, что эти различия объясняются более или менее выраженными травматическими повреждениями мозгового ствола.

Неврологическое состояние имеет решающее значение для выяснения локализации повреждения. Учет психических особенностей может способствовать уточнению локализации постольку, поскольку нарушения в сексуальной жизни и в поведении указывают на поражение височной доли и ринэнцефалона. Пневмоэнцефалография помогает определить очаг и облегчает операцию. Тоннис считает достаточным показанием к операции, если выявляется расширение системы желудочков мозга. Пневмоэнцефалография имеет большое значение при решении вопроса о том, показана ли эктомия полушарий головного мозга. Для решения вопросов прогноза необходима также рентгенография черепа.

Описание припадков самим больным или родными, а также наблюдение за припадками со стороны врача и медицинского обслуживающего персонала имеют большое значение для диагноза фокальной эпилепсии. Фокальные припадки и клонизмы на одной стороне тела или же в каком-то небольшом участке указывают на очаги вблизи моторных центров коры головного мозга. Следует обращать внимание на сенсорные раздражители, нарушения зрения и слуха и головокружение в начале припадка, висцеральные ощущения, афатические нарушения, слабость в одной половине тела после припадка и т. д. Если припадки имеют несколько различных форм течения, то они исходят из нескольких независимых друг от друга очагов. Активный эпилептогенный очаг отражается на соседних отделах мозга более отрицательно, чем просто дефект ткани.

По Уолкеру, локальные признаки не являются абсолютным доказательством локализации эпилептического очага. Если нет более грубых изменений, то природа судорожного припадка остается неясной. Так, например, возбуждения, исходящие от таламуса, могут вызывать фокальные припадки, т. е. фокальный припадок может быть не только кортикального происхождения.

Электроэнцефалограммы при фокальной эпилепсии . Электроэнцефалограмма является важнейшим диагностическим вспомогательным средством для дифференциации церебральных судорожных припадков. Для детского возраста характерно перемещение и обратное развитие очагов. Здесь необходим электромозговой контроль за процессом. Нормализация электроэнцефалограммы в состоянии бодрствования и сна, наблюдаемая приблизительно у 50% детей, является важнейшим аргументом против оперативного лечения, тем более если очаг не может быть определен, а локальная симптоматика отсутствует.

По Гиббсу, отрицательные колебания потенциалов говорят о первичном кортикальном возбуждении, положительные - о более глубоком, как правило, субкортикальном повреждении. Исследования Джансена и его сотрудников в опытах с животными, а также данные Штайманна говорят о необходимой осторожности в отношении оценки критериев Гиббс при определении фокуса, так как наличие отрицательных колебаний не дает еще оснований утверждать, что возбуждение является первичным.

Гастаут и Куглер отличают "стабильные" очаги в противоположность "нестабильным", или "мобильным". При нестабильных очагах можно определить четыре механизма действия: 1) фокальность; 2) смещение очага; 3) изменение сторон; 4) обратное развитие. Нестабильность очагов сильнее всего выражена в течение 7 лет после появления первого припадка. Начиная с 20 лет после начала судорожных припадков, очаги, как правило, становятся стабильными. У больных моложе 20 лет перспективы в определении стабильного очага меньше, чем у более пожилых.

Вебер констатировал, что при фокальных эпилепсиях в большинстве случаев имеется более обширный очаг, который продуцирует в различных местах независимые эпилептические потенциалы.

Согласно данным Джаспера, у 80% больных с фокальной эпилепсией существует тесная связь между клиникой и электроэнцефалограммой. Диффузные аритмии, если они постоянны, свидетельствуют против фокальной природы припадков, а также говорят о неблагоприятном оперативном прогнозе вследствие наличия вторичных повреждений других областей мозга. Медленная активность у детей не так явно бросается в глаза, как у взрослых вследствие того, что ритм биотоков в раннем детстве сам по себе замедлен. Значение фокальных пиков при отсутствии других данных, указывающих на кортикальный фокус ограничено. Роттген удалял у ряда больных наряду с соединительнотканным рубцом также и обнаруженный судорожный фокус в кажущейся здоровой ткани. Но ни один из наблюдавшихся Роттгеном больных не освободился от припадков, так что автор больше не удаляет здоровую мозговую ткань. Экстирпацией одного рубца, вероятно, уже устраняется один из существенных каузальных факторов судорожной болезни. Согласно данным Пенфильда, при хорошо локализованных на электроэнцефалограмме очагах результаты операции лучше, чем при очагах с неясной локализацией и двусторонними манифестациями.

Если при эпилепсии, клинически принимаемой за фокальную, с помощью электромозгового анализа не удается определить фокус, то посредством гипервентиляции (5 минут и больше), с помощью изучения электроэнцефалограммы в период засыпания или сна или путем провокации во многих случаях удается активизировать фокус и вывести его из латентного состояния. Если на электроэнцефалограмме констатируются локальные пики, которые можно связать с областями мозга, где имеются патологические изменения, и если этот фокус чувствителен к электрическим раздражениям (вызывающим ауру), то с довольно большой степенью достоверности можно предположить, что это активный эпилептогенный очаг.

Из приведенных выше сведений вытекают следующие соображения относительно показаний к операции:

1. Последовательно проводимое медикаментозное лечение в течение долгого времени должно быть неэффективным.

2. Должна быть налицо эпилепсия с определенным кортикальным фокусом. Припадки должны как по данным электроэнцефалографии, так и клинически (тип припадка) в течение продолжительного периода "исходить" из одного пункта.

3. Необходимо соответствие между клиникой, электроэнцефалографическими и рентгенологическими показателями.

4. Очаг должен быть локализован так. чтобы его можно было удалить без опасности для важнейших функций мозга. Ожидаемые после операции побочные явления должны быть настолько незначительными, чтобы больной от них не страдал больше, чем от припадков.

5. В остальном мозг должен быть достаточно полноценным.

6. Частота припадков должна быть достаточной для того, чтобы оправдать необходимость оперативного вмешательства. Припадки должны быть тяжелыми и оказывающими отрицательное воздействие на больного и его социальные функции.

7. Больному должно быть не менее 5 лет, так как эпилепсия у детей всегда считается эволютивной. Риск при операции в возрасте моложе 5 лет значительно увеличивается.

8. В отношении общего состояния больного для проведения операции на мозге должны соблюдаться общие установки.

После операции необходимо немедленно продолжать антиконвульсивное лечение. Курс лечения должен продолжаться без изменения до тех пор, пока у пациента не будет припадков в течение 5 лет. Электроэнцефалографию рекомендуется проводить каждые 3-6 месяцев. Если на месте прежнего фокуса не будет обнаруживаться судорожная активность, то в этом случае прогноз благоприятный. Если данная патологическая активность продолжает иметь место, то прогноз менее благоприятен, на не обязательно плохой. С течением времени у больных с благоприятным прогнозом отклонения на электроэнцефалограмме становятся менее выраженными. В этом случае после операции следует попытаться путем назначения эффективного медикаментозного курса лечения устранить еще существующую фокальную судорожную активность. Таким образом, с помощью электроэнцефалограммы после операции устанавливаются важные показатели для прогноза, которые определяют выбор метода лечения после операции.

К противопоказаниям относится выявление наследственных факторов и очагов в области левой теменной доли мозга (правша). Далее операция противопоказана в случаях, когда очаг эпилепсии локализуется в субкортикальных центральных областях, а также при эпилепсии смешанного характера, когда фокальные компоненты превышают центральные лишь в незначительной степени.

Об эпилепсии височной доли и припадках ринэнцефальной системы . Эпилепсия височной доли, в частности ее медиобазальной части, занимает, так сказать, промежуточное место между кортикальной, обусловленной очагом в коре, и центрэнцефальной эпилепсией. Электромозговые изменения, регистрируемые в височной доле, обусловливаются комплексными процессами и многочисленными связями со структурами низкого порога раздражения (например, аммонов рог), а через них с неспецифическими регулирующими центрами, а также вегетативно-автономными центрами субкортекса. Эти связи очень разнообразны. Эпилепсию ринэнцефальной системы можно лечить теперь хирургическим методом, если она не является отражением медиальных регулирующих влияний. Грин и Дайсберг считают, что эпилепсию с отчетливым темпоральным фокусом на электроэнцефалограмме можно гораздо лучше лечить гидантоином, чем операцией. Однако опыт многих авторов доказывает, что при психомоторной эпилепсии успех медикаментозного лечения очень незначителен. Результаты операции значительно улучшаются, если резецируются амигдал и гиппокамп. Джаспер и Фланигин различают в таких случаях следующие изменения на электроэнцефалограмме: 1) односторонние изменения; 2) односторонние изменения с переходом на другую сторону; 3) двусторонние синхронные изменения; 4) двусторонние асинхронные изменения. Бланк и Роувес указывают на то, что у одного и того же больного можно последовательно наблюдать все эти стадии одну за другой. Валладорес и Маркович считают, что двусторонние изменения на электроэнцефалограмме не обязательно являются доказательством двусторонней локализации очага.

Байли достигал прекращения припадков после удаления верхушки височной доли при одностороннем очаге в 64% случаев, а при двусторонних - в 23%. Пенфильд и Пайн добивались успехов при долевой эктомии у 46% своих больных; в 53% случаев никакого улучшения не наблюдалось. Моррис оперировал 36 больных с односторонними темпоральными очагами. Приблизительно 6-7 см верхушки височной доли удалялись вместе с гиппокампом и амигдалом. В 41% случаев припадки прекращались. Наилучшие результаты были у больных с эпигастральной аурой.

Частая смена фокуса и определение первичного фокуса при двусторонней височной судорожной активности затрудняет применение операции. Процесс, иррадиирующий к контралатеральной височной области, по Мейеру, наблюдается реже, преимущественно, тогда, когда на стороне очага происходят особенно сильные разряды. Разряд к противоположной стороне ограничивается часто височно-базальной областью. Джаспер считает, что отрицательные пики чаще исходят из первичного фокуса, чем отрицательные острые волны. По мнению Гуиллаум и Мазарс, нельзя суживать показание к операции при эпилепсии височной доли, так как нельзя не учитывать возможность скрытой опухоли или метаплазии с тенденцией к образованию опухоли. Обонятельная аура усиливает подозрение в отношении опухоли. В случаях эпилепсии височной доли следует оперировать как можно раньше, чтобы по возможности задержать характерные прогрессирующие нарушения поведения.

Кендрик и Гиббс сообщали в 1957 г. в своей работе о происхождении, патогенезе и нейрохирургическом лечении психомоторных судорожных припадков. Авторы пишут, что при одностороннем фокусе и соответствующей операции более чем в 50% случаев припадки прекращались, однако только у одного из 4 больных с независимыми друг от друга двусторонними височными очагами припадки прекращались после односторонней долевой эктомии. Терапевтический результат в общем обратно пропорционален размеру остаточной судорожной активности, определяемой электроэнцефалографически. Целью работы было точное определение происхождения эпилептической активности, возможно более полное удаление областей, вызывающих припадки, и блокирование главных путей распространения припадка. У больных с психомоторной эпилепсией всегда имелись многочисленные независимые судорожные очаги в височной доле.

Данные электроэнцефалографии во время операции показали, что медиальная поверхность височной доли является обычно местом фокальных припадков. Они констатировали постоянно реципрокное распространение судорожных разрядов, исходящих из медиально-височной области к лобно-орбитальной коре. Очень активные процессы могут возникать в медиально-височной и медиально-лобно-орбитальной областях коры, не вызывая каких-либо изменений в области кожи головы. В отношении стрихнина и электрической стимуляции таламус оказался относительно невосприимчивым по сравнению с височной и лобной долями. Стрихнинные и спонтанные разряды свободно распространяются от медиально-височной к лобной доле. В других направлениях такого распространения не отмечалось. На основании этих данных авторы рекомендуют в указанных случаях ограничиться удалением медиальных участков височной доли. Оперативное вмешательство сильно отличается от метода Байли. У всех 48 больных, которым была произведена эктомия височной доли, патологическая активность или значительно снизилась, или вообще больше не наблюдалась. На основании этой и других работ можно предположить, что хирургическое лечение психомоторной эпилепсии является весьма перспективным.

Эктомия полушарий головного мозга и другие методы оперативного вмешательства . В 1923 г. Данди произвел первую эктомию полушарий головного мозга по поводу инфильтрирующей опухоли правого полушария. В 1950 г. Крунау опубликовал 12 случаев эктомии полушарий головного мозга, которую он производил с 1947 г. по поводу детской гемиплегии. Крунау и Гросс считали, что показаниями к тотальной эктомии головного мозга являются следующие симптомы: 1) Hemiplegia infantilis; 2) эпилепсия, не поддающаяся медикаментозному лечению; 3) психические нарушения. При данных показаниях Тоннис считает эктомию полушарий головного мозга первоклассным методом. Он наблюдал значительное улучшение при психических нарушениях и значительное уменьшение числа припадков.

Успех операции тем больше, чем яснее локальное или общее одностороннее расширение мозговых желудочков. К показаниям для тотальной эктомии полушарий относится также и левосторонний процесс, если он начался в возрасте до 7 лет. Благоприятным моментом для операции является период между 4 и 8 годами. Операция должна быть произведена как можно раньше, так как с возрастом пластичность мозга, а с ней и функциональная способность к восстановлению уменьшаются.

Шпигель и Байрд сообщают о паллидотомии при определенных типах судорожных припадков. Проводившееся перед этим медикаментозное лечение было безрезультатным, судорожные разряды наблюдались в базальных ганглиях. Двустороннее удаление небольших участков паллидума оказалось недостаточным. В одном случае с помощью удалось уменьшить частоту припадков. У 3 из 9 больных прекращение припадков или значительное улучшение отмечалось в течение всего периода наблюдения - от 7 до 21 месяца. У этих больных исчезали как большие, так и малые припадки. Авторы считают, что в патогенезе непостоянных малых припадков существенную роль играют базальные ганглии.

Умбах опубликовал данные о первых опытах лечения 4 больных с темпоральной эпилепсией путем целенаправленной форникотомии. Операция, проводившаяся односторонне или двусторонне, не приводила к психическим изменениям, только у одного больного наблюдались временные гипоталамические нарушения. Припадки после оперативного вмешательства становились реже и протекали легче, но ни в одном из этих случаев не были устранены полностью.

Умбах делает следующие выводы: 1) после коагуляции и односторонней форникотомии не наблюдалось никаких клинических осложнении: 2) после операции может наступить клиническое улучшение состояния (уменьшение частоты припадков, уменьшение депрессивной и тревожной симптоматики), однако припадки полностью не исчезают; 3) форникотомии рекомендуется при очагах в доминирующем полушарии головного мозга, причем она может заменить удаление височной доли.

Приведут ли целенаправленные операции на мозге к действительному прогрессу в хирургическом лечении эпилепсии, покажет только будущее.

Женский журнал www.

Хирургическое лечение эпилепсии проводится в тех случаях, когда медикаментозная терапия не является эффективной, и существует возможность удаления или отделения от здоровых областей патологически работающей зоны мозга.

Оптимальными кандидатами на хирургическое лечение эпилепсии являются пациенты с одним источником эпилептической активности, реже с несколькими источниками эпилептической активности, но расположенными рядом.

Основной контингент пациентов хирургических стационаров представлен больными с гиппокампальным склерозом и фокальными корковыми дисплазиями. Это обусловлено крайне неблагоприятным, резистентным к медикаментозной терапии течением эпилепсии, развивающейся на фоне данных структурных нарушений.

Другая группа пациентов, требующая нейрохирургического лечения эпилепсии, представлена пациентами с новообразованиями головного мозга и артерио-венозными мальформациями, для которых этот метод лечения является жизненно необходимым в силу опасности дальнейшего роста новообразования и угрозы внутримозгового кровоизлияния при разрыве аневризмы.

В целом, пациент может быть кандидатом на хирургическое лечение в случае наличия у него ограниченного участка нарушения структуры головного мозга, вызывающего образование в близлежащих тканях очага патологического возбуждения (эпилептического очага), резистентного к противоэпилептической терапии. Но даже при распространенном повреждении головного мозга (врожденном или приобретенном) возможно хирургическое лечение эпилепсии в случае расположения данного повреждения в пределах одного полушария. В этом случае вместо удаления эпилептического очага производится его отделение от здоровых участков мозга.

В последние годы спектр пациентов, которым возможно проведение нейрохирургического лечения стал расширяться за счет пациентов, не имеющих по данным нейровизуализации структурных повреждений головного мозга. Этот прорыв стал возможен за счет улучшения качества предоперационной подготовки, включения в него методик однофотонно-эмиссионной компьютерной томографии, позитронно-эмиссионной томографии, инвазивных электроэнцефалографических обследований.

Среди методик нейрохирургического лечения эпилепсии выделяют удаление очага эпилептической активности и его отсечение от других зон мозга. Удаление очага эпилептической активности производится в случае небольших размеров структурной аномалии мозга и ее расположения вне функционально значимых зон мозга. В случае массивного нарушения структуры одного из полушарий возможно проведение методики функциональной гемисферэктомии, когда патологические зоны отсекаются от здоровых участков мозга. Кроме этого возможно проведение операции рассечения мозолистого тела (каллозотомия) для предотвращения распространения патологического возбуждения на противоположное полушарие мозга.

Также выделяют функциональные методики оперативного лечения эпилепсии в виде вагусной и таламической стимуляции, которые проводят при невозможности резекции очага эпилептической активности.

В основе успеха нейрохирургического лечения эпилепсии лежит качественно проведенная предоперационная подготовка. На первом этапе кандидату на хирургическое лечение эпилепсии проводится сопоставление результатов нейровизуализации с данными скальповой (накожной) ЭЭГ, так как в том случае, если структурное повреждение мозга является причиной развития эпилепсии, эпилептический очаг должен располагаться в той же области. С этой целью проводится пролонгированный ВЭЭГ мониторинг, желательно многоканальный по системе расположения электродов «10-10». В том случае, когда энцефалографические данные не позволяют определить расположение источника эпилептической активности, для уточнения области патологического возбуждения возможно использование методики магнитоэнцефалографии (МЭГ). Помимо этого пациенту проводятся методики однофотонно-эмиссионной компьютерной томографии, позитронно-эмиссионной томографии, основанные на регистрации изменений метаболизма клеток эпилептического очага, что позволяет определить его расположение.

После проведения неинвазивных методик анализа осуществляется этап инвазивного электроэнцефалографического исследования. На этом этапе проводится максимально точное определение области расположения эпилептического очага. Для проведения этого исследования электроды накладываются непосредственно на поверхность больших полушарий мозга, а также в глубинные отделы извилин. После этого пациент в течение нескольких суток находится в специальной палате для инвазивного ЭЭГ мониторинга для регистрации у него эпилептического приступа и, как следствие, определения расположения иктального (приступного) источника эпилептической активности.

Для исключения повреждения функционально значимых зон мозга, отвечающих за движения, речь, а также передачу и анализ зрительной и слуховой информации, проводится уточнение топического взаимоотношения данных зон и области эпилептического очага. С этой целью проводится функциональная магнитно-резонансная томография в сочетании с нейропсихологическим тестированием.

После оперативного лечения пациент должен продолжать прием противоэпилептической терапии. Однако в дальнейшем возможна ее постепенная отмена под контролем ВЭЭГ-мониторинга.

К сожалению, в России хирургическое лечение эпилепсии стало проводиться не так давно, в связи с чем накопленный опыт не является достаточным. В Европе и странах Северной Америки история оперативное лечение эпилепсии составляет десятки лет, предоперационное обследование проводится на оборудовании высочайшего класса, тактика обследования и лечения определяется консилиумом специалистов, занимающихся хирургией эпилепсии долгие годы. В России в связи с небольшим опытом в данной сфере протоколы обследования и оперативного лечения эпилепсии сформированы недостаточно.

Зарубежные клиники в отличие от российских накопили многолетний опыт в области хирургии эпилепсии. В ведущих клиниках Великобритании, Швейцарии, Германии, с которыми сотрудничает наш центр, существует возможность выработать оптимальный протокол предоперационного обследования, операции и послеоперативной реабилитации, позволяющий избавить пациента от приступов, при этом минимизировать время пребывания пациента в стационаре и, как следствие, его финансовые затраты. В данных клиниках план обследования и лечения пациента формируется профессионалами с многолетним опытом в области хирургии эпилепсии, диагностика и лечение проводится на оборудовании экспертного уровня.

Эпилепсия – заболевание, характеризующееся периодически возникающими припадками. Среди патологий нервной системы встречается довольно часто (диагноз регистрируется приблизительно у 5% обратившихся к врачу). Ранее считалось, что болезнь неизлечима, но в последнее время все большую популярность приобретают противоэпилептические препараты. Степень их эффективности различна, поэтому для того, чтобы избавиться от тяжелых симптомов заболевания, в России успешно применяется хирургическое лечение патологии.

В каком случае без оперативного вмешательства не обойтись

Хирургические вмешательства по поводу эпилепсии впервые стали проводиться более сорока лет тому назад, в начале 80-х гг. прошлого века. Первые операции принесли противоречивые результаты – с одной стороны, врачи добивались положительных результатов в лечении заболевания, с другой стороны, поражения заставляли искать способы усовершенствования существующих методик.

По сравнению с прошлым веком, сегодняшние вмешательства проходят с большим успехом. В последние годы в России увеличилось количество пациентов, желающих использовать именно хирургическое лечение как способ борьбы с заболеванием.

Как показывает практика, вылечить патологию хирургическим путем без угрозы для здоровья пациентов можно у двадцати процентов больных. Это значит, что каждый пятый после операции может стать совершенно здоровым человеком, забыв про эпилептические припадки.

Врачи рассматривают возможность проведения операции в том случае, если поражение локализовано в ограниченном участке головного мозга, не отвечающем за жизненно важные функции. Хирурги не проводят вмешательства в тех местах, которые управляют слухом, речью, языком. Цель проведения операции – уменьшение частоты эпилептических припадков и возвращение больного к нормальной жизни.

Непосредственными показаниями являются следующие состояния:

мезиальный темпоральный склероз;
простые приступы с сохранением сознания в самом начале приступа;
сложные припадки, сопровождающиеся потерей сознания;
атонические приступы (дроп-атаки) с внезапными падениями без начала судорог.

Также врачи рассматривают и другие немаловажные факторы, влияющие на возможность или невозможность проведения операции. К ним относят:

частота эпилептических приступов;
тяжесть припадков (течение по времени, последствия и т.д.);
соответствие противоэпилептической терапии и удостоверение в ее безрезультатности;
степень привыкания к некоторым препаратам (обычно через 3-5 лет препараты могут оказывать значительно более слабый эффект, нежели в самом начале их приема);
неврологический статус, точная локализация патологической зоны в головном мозге;
степень когнитивных нарушений;
возможность проведения операции, отсутствие противопоказаний;
прогнозирование послеоперационных нарушений.

Обычно при проведении оперативного вмешательства врачи сталкиваются с необходимостью удаления опухоли в головном мозге, которая стала причиной эпилептических приступов. Вторая по распространённости причина появления патологии – это склероз гиппокампа височной доли.

Операции проводятся не только тогда, когда можно вылечить пациента от эпилепсии. В ряде случаев вмешательство требуется для того, чтобы патология не поразила другие части головного мозга.

Исход операции довольно обнадеживающий – у части больных приступы исчезают навсегда, а у других они перестают быть такими частыми и поддаются подавлению противоэпилептическими препаратами. Осложнения возникают редко, и только при удалении функционально значимых участков головного мозга.

Методы оперативных вмешательств при эпилепсии

Перед тем как врач приступит к проведению операции, необходимо провести фундаментальную предоперационную диагностику, которая зачастую играет решающую роль в выборе методики хирургического лечения патологии.

Только после того, как будет проведено обследование пациента, можно говорить о его готовности к операции, возможных рисках и последствиях процедуры. Окончательное решение принимается на консилиуме после изучения всех материалов истории болезни.

Основная цель исследования заключается в обнаружении патологической зоны головного мозга, поражение которой и провоцирует эпилептические припадки. Удаление этого участка приводит к тому, что приступы исчезают. После определения области хирургического вмешательства выбирается способ проведения операции.

Лобэктомия

Наиболее часто проводимое хирургическое вмешательство – лобэктомия. Может быть височной или фронтальной. Во время операции височной лобэктомии происходит удаление части головного мозга, находящегося в районе височного полюса. При фронтальной лобэктомии удаляется вся височная область.

Публикации результатов операций утверждают, что в половине случаев у пациентов приступы эпилепсии полностью исчезают, а у оставшейся половины частота уменьшается в два раза.

Осложнения возникают в виде нарушения речи, зрения, вербальной и визуальной памяти. После операции с пациентами проводят специальные упражнения, устраняющие побочные явления. В первое время у больных может сохраняться ощущение ауры – предвестника эпилептического припадка, но сами приступы не случаются. Ауры постепенно ослабевают.

Поскольку в настоящее время процент успешных операций приблизительно равен проценту неудачных вмешательств, пациента информируют обо всех возможных осложнениях и лишь после его согласия проводят операцию.

Субпиальные рассечения

Поскольку лобэктомия является довольно рискованным способом, хирургическое лечение в России проводится и другими альтернативными методиками, в частности при помощи множественной субпиальной транссекции.

Она не нова, транссекцию испытали на животных, и было доказано, что подобные насечки значительно уменьшают приступы эпилепсии и не дают возможности заболеванию прогрессировать.

При данной процедуре разрезается вещество головного мозга, находящееся под мягкой оболочкой. Часть головного мозга, в которой начинается приступ, отделяется несколькими срезами от остальной коры, что не дает возможности повреждать близлежащие участки. В

результате нарушения целостности мозгового вещества прерывается цепочка электрического возбуждения, запускающего приступ. Субпиальные рассечения рекомендованы тем пациентам, у которых есть риск развития осложнений при лобэктомии.

Удаление патологического новообразования

Приблизительно в 16 процентах случаев эпилептические припадки возникают из-за развития опухоли в головном мозге. Опухоли могут быть как доброкачественными, так и злокачественными, также выделяются и кисты головного мозга, провоцирующие судорожные симптомы.

Новообразования в большинстве своем развиваются бессимптомно, поэтому зачастую именно эпилептические припадки становятся первыми признаками их появления.

Чаще всего судороги провоцируются:

новообразованиями полушарий большого мозга;
глубинными опухолями;
опухолями задней черепной ямки и мозгового ствола.

Операции по удалению проходят с теми же рисками, что и все вмешательства на головном мозге. Однако, в данном случае врачам необходимо как можно быстрее и аккуратно удалить опухоль, чтобы ее остатки не спровоцировали рецидив заболевания. Поэтому перед операцией проводится ряд исследований, позволяющих наиболее точно установить локализацию опухоли и ее размеры. При хирургическом вмешательстве это поможет не оставить даже малейшей части новообразования.

Каллозотомия

Еще один способ снизить активность эпилепсии – каллозотомия. Во время проведения этого оперативного вмешательства врачом пересекается мозолистое тело, соединяющее два полушария головного мозга. Оно имеет множество нервных клеток, именно через него передается значительная часть сигналов из одной части в другую.

Чтобы эпилептическая составляющая не мигрировала из одного полушария в другое, врач путем пресечения мозолистого тела прерывает импульсы. В результате этого оперативного вмешательства можно только лишь снизить активность течения заболевания, но полностью избавиться от приступов не удается.

Они будут ограничиваться лишь одним полушарием, не распространяясь на соседнее. Это приводит к тому, что частота судорог урежается, а их тяжесть значительно ослабевает.

Хирургическое лечение способом каллозотомии применяется тогда, когда консервативная терапия не помогает, а также при выраженных тяжелых симптомах, характеризующихся двусторонним поражением головного мозга. Эффективность, по статистическим данным в России, помогает около 60 процентам эпилептиков.

Однако каллозотомия может спровоцировать ряд неприятных послеоперационных осложнения, таких как паралич, онемение головы, мышечная слабость, проблемы с речью, слабость памяти, депрессия, головная боль и быстрая утомляемость.

Функциональная гемисферэктомия

При гемисферэктомии удаляется часть полушария головного мозга, в которой локализован эпилептогенный участок. Попутно пересекается и мозолистое тело, чтобы операция была более эффективной, и пациенту не нужно было снова проводить вмешательство. В результате этой методики частота эпилептических приступов значительно уменьшается.

Обычно к гемисферэктомии прибегают в том случае, если приступы заболевания плохо контролируются на фоне других поражений головного мозга. Такие ситуации часто наблюдаются в детском возрасте, поэтому основной контингент на гемисферэктомию – дети.

Частичный эффект от операции наблюдается у 85 процентов пациентов, а 60 процентов прооперированных полностью избавляется от эпилептических приступов.

Стимуляция блуждающего нерва

Первые подобные вмешательства были проведены в конце 90-х годов прошлого века. Проводится процедура тем пациентам, которым нельзя удалять часть головного мозга. Основной проводник импульса – левый блуждающий нерв. Это помогает уменьшить нагрузку на сердце.

Суть процедуры заключается в том, что на блуждающий нерв в районе шеи и яремной вены накладывается электрод. Стимулятор импульсов программируется таким образом, чтобы подавались сигналы определенной частоты с нужными интервалами.

Стимулятор имеет довольно гибкую систему настроек, поэтому можно подбирать схему стимуляции с учетом индивидуальных особенностей. При помощи магнита, выданного пациенту, генератор импульсов запускается по принуждению больного, если эпилептический приступ возник внезапно.

Использование стимулятора не поможет полностью избавиться от заболевания, однако при помощи этого прибора можно значительно снизить частоту возникновения приступов и уменьшить дозировку противоэпилептических препаратов.

Имплантация нейростимулятора

Нейростимулятор для лечения патологии также рекомендован тем, кому хирургическое лечение с резекцией противопоказано. Ранее подобные операции делали за рубежом и в Израиле, но в последнее время все чаще подобные вмешательства проводятся и в России, что значительно дешевле и эффективнее, нежели в других странах.

Пациенту устанавливается нейростимулятор, электроды которого вживляются в головной мозг. При помощи сигналов человек может подавать импульсы, которые будут блокировать вспышку активности нейронов в эпилептогенной зоне и препятствовать развитию приступа.

Нейростимуляторы являются отличным способом борьбы с патологией, однако нужно учитывать такие два фактора, как дороговизна самого аппарата и необходимость замены батареек через определенное время.

Реабилитация после операции

Пациенту необходимо понимать, что хирургическое лечение может принести как положительные, так и негативные результаты. В обоих случаях больного ждет послеоперационная реабилитация, однако ее специфика в первую очередь зависит от итогов операции.

Обычно при реабилитации после проведенной операции врачи рекомендуют пациентам не бросать прием противоэпилептических препаратов. В некоторых клиниках России врачи придерживаются такого мнения, что медикаментозные средства должны присутствовать в жизни больного еще как минимум три-пять лет даже после успешно проведенного оперативного вмешательства. Это поможет организму подавить остаточные эпилептические вспышки, которые могут возникать даже после лечения.

Приступы после операции случаются в первые полгода. Очень сложно судить об исходе оперативного вмешательства на раннем сроке, поскольку судороги появляются у всех эпилептиков и осложнениями как таковыми они не являются. Однако, в это время не совсем понятно, прошла ли операция успешно, или человек так и не избавился от болезни.

Уже по прошествии значительного времени (приблизительно около года) можно судить о том, какие результаты дало пациенту хирургическое лечение. Если у больного к году снизилось значительное количество приступов, можно ожидать, что в дальнейшем такая позитивная тенденция будет только продолжаться, и он полностью излечится.

Риски оперативного вмешательства и ожидаемые результаты

В хирургической практике нет ни одного оперативного вмешательства, которое не связано с рисками для пациента. Операции на головном мозге – одни из самых сложных, поэтому риск возникновения серьезных осложнений очень велик даже при высоком мастерстве хирургической бригады, оперирующей больного.

Заметим, что в России процент рисков остается в пределах нормы, он резко не отличается от показателей европейских и американских клиник.

Осложнения, с которыми может столкнуться пациент после операции на головном мозге:

развитие общехирургических осложнений, таких как инфицирование раневой поверхности, неадекватная реакция на введение анестетика, внутримозговые кровотечения и т.д.;
нарушение двигательной функции;
отек головного мозга;
нарушение координации движений;
остаточность эпилептических припадков, неэффективность проведения вмешательства.

Жизнь пациента после операции серьезным образом меняется. Успешно проведенное вмешательство дает те желанные результаты, к которым так стремился больной - полное избавление от судорожных припадков. Это автоматически переводит его в категорию условно здоровых людей, которым он до этого не являлся. С момента операции эпилептики должны пересмотреть свои принципы и стать более самостоятельными.

Некоторым довольно тяжело отказаться от помощи близких из-за страха, что приступы могут появиться снова, а они будут не готовы к ним и могут даже умереть без посторонней помощи. Справиться с такими страхами в России можно при помощи психотерапевта, который поможет в реабилитации.

Предхирургическое обследование

Успешность любой программы хирургического лечения критически зависит от наличия достаточного количества специалистов, имеющих необходимый опыт ведения пациентов в предоперационном периоде и постоперационного наблюдения. И у детей, и у взрослых крайне важное значение имеет преодоперационное исследование. Оно носит мультидисциплинарный характер, и направлено не только на решение вопроса, является ли пациент кандидатом на оперативное вмешательство, но также и на оценку потенциальных рисков и преимуществ хирургии. Окончательное решение принимается командой специалистов на основе полученной, ясно структурированной и максимально полной информации.

Основная цель предоперационного обследования заключается в определении эпилептогенной зоны и ее близости к функционально значимым зонам головного мозга. Эпилептогенная зоны – это область мозга, из которой исходит эпилептический приступ, и удаление которой приводит к прекращению приступов. Ни один вид предоперационного исследования по отдельности не позволяет локализовать эпилептогенную зону с достаточной степенью уверенности, в некоторых случаях даже при комбинации нескольких методов исследование остается значительная доля неопределенности. Если данные предоперационных исследований согласуются друг с другом, можно рекомендовать немедленное проведение хирургии с прогнозируемым уровнем успешности и рисков. Если же данные исследований не полностью согласуются, хирургическое лечение может быть отложено с целью сбора дополнительной информации, проведения новых исследований, в том числе инвазивных.

Хирургические лечение эпилепсии практикуется редко, но в 20-30% примеров медикаментозная терапия оказывается малоэффективной, а признаки болезни развиваются. Поэтому приходится проводить операцию. Показания к хирургии и присутствие у больных фармакорезистентной эпилепсии. При этом припадки не уходят после лечения антиконвульсантами на протяжении 2 лет.

Хирургическая терапия эпилепсии выполняется для сдерживания приступов и изменения образа жизни. Проведено много исследований, подтверждающих результативность хирургического вмешательства при диагностировании фармакорезистентной эпилепсии.

Чем обусловлен результат?

Если есть необходимость в операции, нужно проводить ее как можно скорее. Так удастся предотвратить разрушительные нейропсихологические и психосоциальные результаты хронических расстройств. Может быть улучшено качество жизни людей после вмешательства.

К сожалению, хирургическое лечение позволяет получить результаты не всегда . Проведение операции при фармакорезистентном виде патологии – это самый результативный способ прекращения всех приступов. Успеха от процедуры можно ожидать в 26-84% примеров.

Задачи хирургического вмешательства

Основная задача хирургии при эпилепсии – устранение участка мозга, в котором превышается биоэлектрическая активность нейронов. Они зачастую отвечают за двигательную функцию, речевую, работу сенсоров или зрение. Поэтому в процессе хирургического вмешательства применяется техника: нейронавигация, микроскоп для проведения операции, нейрофизиологический контроль, интраоперационная сонография и т.д.

В отдельных ситуациях резекция малоэффективна. Поэтому проводятся операции по отключению эпилептогеного участка от мозга. Если пораженных участков мозга слишком много, проводятся нейромодулирующие операции.

Резекционное вмешательство: устранение патологического очага, фронтальная или височная лобэктомия, выборочная амигдалогипокампэктомия, резекции на отдельных участках мозга, частичные лоб, ктомии, гемисферэктомия.
Паллиативная хирургия: коллезотомия, многочисленные субпиальные насечки, гемисферотомия.
Альтернативные способы: стереотаксическая деструкция, радиохирургия, постоянная стимуляция блуждающего нерва, раздражениу глубинных нервных тканей.

Когда сложно обойтись без операции?

Главная задача оперативного вмешательства – уменьшение уровня частоты возникновения эписиндромных приступов. Лечение эпилептических припадков хирургией отличается эффективностью, но используется в крайних случаях. Перед принятием решения о необходимости проведения хирургического вмешательства пациента обследуют. Терапия эпилепсии проводится в таких ситуациях:

Положительная динамика после общепринятых методов лечения не наблюдается. Фармакотерапия укрепляет состояние пациента.
Медикаментозное лечение отличается эффективностью, но плохая переносимость отдельных микроэлементов провоцирует побочные действия.

Оперативное лечение эпилепсии требуется, если приступы выявляются в некоторых сегментах мозга. В ходе дополнительного обследования удается выяснить, в каких конкретно областях возникают приступы. Хирургическое лечение эпилепсии подразумевает устранение подобных участков.
Припадки имеют атонический характер, пациент может резко падать без судорог.
У пациента возникает вторичная генерализация парциальных припадков.

Практика подтверждает, что 20% пациентов с диагностированной эпилепсией по медицинским показателям подвержены течению хирургии. Послеоперационный период всегда сопровождается пристальным наблюдением врача. Противопоказаниями к назначению хирургического вмешательства считаются сложные сопутствующие расстройства.

Хирургическую терапию эпилепсии не проводят, когда у больного выявляются генерализованные приступы, сопровождающиеся первоначальной потерей сознания. Сегодня существуют разные хирургические способы лечения эписиндрома. Определяется каждый метод с учетом симптомов расстройства, провоцирующих приступ.

Обследование

Предоперационная диагностика оказывает серьезное воздействие на благополучный результат процедуры. Нужно, чтобы специалист был квалифицированным, качественная работа с пациента ми должна обеспечиваться до хирургического лечения эпилепсии и при реабилитации. Результатом диагностики являются объемные и расширенные сведения о болезни пациента. Это позволяет группе специалистов определить необходимость операции, оценить вероятные риски и достоинства методики.

Перед операцией нужно определить место, где расположена аномальная активность нейронов. Приступы будут прекращаться после устранения проблемной области.

Точно выяснить место расположения эпилептического очага не удастся. Оперативное вмешательство можно проводить при согласовании данных, полученных в результате предоперационных обследований. Когда информация не согласована, терапия откладывается до тех пор, пока не будут проведены дополнительные обследования для получения новых сведений.

Электроэнцейалография, проводимая инвазивным методом, позволяет получить сведения об эпилептогенных участках, предположить их расположение. Метод, с помощью которого будут размещаться электроды, обуславливается локализацией предполагаемого участка инициации припадков.

Электроды необходимы для фиксации нейрофизиологического состояния, позволяют оценивать соотношение эпилептогенной области и функционально значимых фрагментов коры мозга. Электроды размещаются в ткани мозга и возле твердой оболочки.

Возможности устройств нейронавигации позволяют проводить манипуляции без применения стереотаксических рам, продолжительность процедуры увеличивается при этом. Операция по использованию электродов выполняется под общим наркозом, после этого электроды присоениняются к электроэнцефалографу, импульсы фиксируются в течение 10 дней подряд. Прдолжительность мониторинга зависит от частоты появления припадков, результативности стимуляции и состоянием больного.

Выполнение инвазивной ЭЭГ может сдерживаться в любое время при появлении серьезных побочных действий, к которым имеет отношение гематома в черепе или поникновение инфекции через электроды. Для предотвращения осложнения используются антибактериальные медикаменты.

Нужно принимать во внимание то, что не каждому пациенту, прошедшему инвазивное электроэнцефалическое обследование проводят хирургическое вмешательство. Это обуславливается тем, что участок воспаления определяется неточно, аномальная биоэлектрическая активность фиксируется в функционально значимой области коры.

Оперативные способы борьбы с эпилепсией используются в разных возрастных категориях пациентов. Можно рассмотреть два варианта хирургического вмешательства:

Резективное, при котором удаляется патологически активная область для устранения приступов.
Функциональная выполняется, как паллиативный способ, когда применение резекции затрудняется из-за нецелесообразности и повышенной вероятности появления осложнений.

По результатам диагностики перед хирургическим вмешательством делается вывод о присутствии вероятных рисков и достоинств операции для разных пациентов . После этого их ставят в известность о сути и способе проведения предстоящей операции. После подписи больного и получения юридически сильного одобрения на процедуру специалист может провести операцию, если четко определяется цель и тактика процедуры.

Резекция

Эпилептические припадки могут быть вызваны нейроэпителиальными новообразованиями, фокальными дисплазиями, каверномами, гетеротопиями и другими воспалениями мозга. Благодаря функции увеличительного разрешения МРТ можно выявить очаги повреждения коры.

Успешная операция при эпилепсии с воспаленной височной областью обуславливается качеством резекции эпилептогенного очага . Показатели нейровизуализации не дают представления об участии прилегающих к больному очагу тканей в ходе эпилептогенеза. Нормальное количество устранения окружающих тканей часто определяется в процессе оперативного лечения эпилепсии.

После выполнения резекции пациент находится в реанимации, потом переводится в нейрохирургию. Если отсутствуют осложнения, выписку пациента домой выполняют спустя 4-6 суток. Устранение заболевания предоставляет 80% вероятности предотвращения будущих приступов.

Гемисферектомия

Операция подобным способом проводится пациентам со сложными формами патологии, количество приступов может достигать при этом нескольких десятков и сотен за один день. Методика рекомендована при разновидности эпилепсии, не устраняющейся медикаментозно.

Для повышения шансов на исцеление лучше выполнять подобные процедуры до достижения 7-8 лет. В основу методики заложено прерывание расширения проблемных участков мозга. Это предусматривает полноценное их разобщение.

Успешность хирургического вмешательства определяется главной болезнью, отличается положительными прогнозами для Растмуссена или фокальных . Не такой благоприятный прогноз для пациентов с гемимегаэнцефалией.

Лобэктомия

Хирургическое лечение эпилепсии подразумевает разделение мозга на 4 участка: затылочный, лобный, теменной, . Очаг может распологаться в фронтальном и мезиальном отделах. При необходимости устранения мозговой ткани, локализованной за пределами височных долей, выполняется экстратемпоральная резекция.

Лобоктомия подразумевает традиционный способ терапии эпиндрома. Эта разновидность хирургического вмешательства отличается внушительными показателями: в 85-90% примеров частота припадков в первое время после хирургии снижается на 95%.

Эпилепсия – хроническое расстройство мозга, для которого свойственны повторения непровоцируемых припадков и нарушения двигательных и чувствительных вегетативных интеллектуальных или психических расстройств, появляющихся в результате усиленных нейронных разрядов. На нашей планете фиксируется около 50 млн. случаев заболевания эпилепсией за год. Летальный исход наблюдается у 1-5 пациентов из 1000.

Разделы