Уремическая кома, симптомы, неотложная помощь. Что делать при уремической коме

Главная

Кожные заболевания

Уремическая (азотемическая) кома в исходе хронической почечной недостаточности обусловлена отравлением организма конечными и промежуточными продуктами белкового обмена (азотистыми шлаками) вследствие недостаточного их выведения пораженными почками. Уремическая кома является конечной стадией хронических заболеваний с диффузным поражением паренхимы почек – хронического гломерулонефрита, пиелонефрита, нефроангиосклероза, поликистоза почек. Реже она развивается при острой почечной недостаточности. Давайте рассмотрим что делать при уремической коме, и как она проявляется.

Симптомы уремической комы

Развернутой картине уремической комы за много месяцев, а иногда и лет предшествуют симптомы, свидетельствующие о развивающейся и неумолимо прогрессирующей недостаточности функции почек. У больного появляется обильный диурез (моча с монотонно низкой относительной плотностью), причем значительная его часть приходится на ночные часы. Никтурия связана с нарушением способности концентрировать мочу в ночное время. Несмотря на большой диурез, суточное выделение мочевины и других азотистых веществ (креатинин, индикан, аминокислоты) постепенно уменьшается.

Это ведет к повышению в крови уровня остаточного азота, развитию азотемии. Одновременно при развитии уремической комы в крови и тканях в связи с грубыми нарушениями белкового обмена задерживается значительное количество кислых продуктов, развивается ацидоз. Накопление азотистых шлаков и ацидоз служат причиной тяжелой интоксикации организма при уремии. Характерной особенностью течения уремической комы является обычно медленное, постепенное прогрессирование всех симптомов болезни. С нарастанием почечной недостаточности количество выделяемой мочи падает, развивается олигурия. Однако и при этом удельный вес мочи остается низким.

Клиническая картина уремической комы

Главное проявление уремической комы – поражение нервной системы. Вместе с нарастанием азотемии у больных усиливаются общая слабость, утомляемость, неспособность к концентрации внимания, появляются головная боль, упорное чувство тяжести в голове. Нередко ухудшается зрение в связи с развитием тяжелых изменений сетчатки, контуры предметов воспринимаются расплывчато, сужается поле зрения. В дальнейшем снижается память, присоединяются сонливость и апатия, больной становится безразличным к окружающему. Угнетение сознания при уремической коме постепенно усиливается. Временами сонливость сменяется возбуждением с неправильным поведением больного, спутанностью сознания, галлюцинациями, что в подобных случаях дает повод ошибочно диагностировать психические заболевания.

Параллельно изменениям сознания появляются и нарастают признаки нервно-мышечной раздражимости – икота, судороги, непроизвольные сокращения и подергивания различных групп мышц. Нарастающая интоксикация нервной системы ведет к развитию глубокой комы.

Нарушение функции почек при уремической коме сопровождается компенсаторным выделением ядовитых азотистых веществ через желудочно-кишечный тракт, нередко – развитием тяжелого уремического гастрита и колита. Уже на ранней стадии уремии у больного резко снижается аппетит, появляются сухость во рту, жажда, тошнота и рвота, особенно утром. В дальнейшем присоединяется понос, нередко с примесью крови, что может служить поводом для ошибочной диагностики дизентерии – на поздних стадиях заболевания нередко развиваются язвы и желудочно-кишечные кровотечения

На слизистой оболочке рта при уремической коме образуются язвы; часто возникают кровотечения из десен, носовые кровотечения. На расстоянии ощущается запах аммиака в выдыхаемом воздухе (появляется в результате расщепления содержащейся в слюне мочевины). Кожа сухая, землисто-серого цвета, со следами расчесов (нередко беспокоит выраженный зуд); иногда небольшая желтушность. В конечном периоде уремии на коже лица иногда можно видеть тонкий слой белого порошка, представляющий собой налет из мелких кристаллов мочевины («уремический иней»).

Последствия уремической комы

Отсутствие выделяемого здоровыми почками эритропоэтина и уремическая интоксикация костного мозга ведут к развитию анемии, столь характерной для больных уремией. Пульс напряженный, частый. АД обычно повышено вследствие избытка жидкости в организме. В терминальной стадии уремии нередко развивается фибринозный токсический перикардит. В этих случаях над сердцем выслушивается шум трения перикарда, являющийся плохим прогностическим признаком («похоронный звон»). Широкое применение гемодиализа привело к тому, что уремический перикардит стали выявлять гораздо реже. Иногда при хронических почечных заболеваниях уремия сочетается с сердечной недостаточностью, отеками, застоем в легких. Нарушение кровообращения и левожелудочковая сердечная недостаточность нередко сопровождаются отеком легких, происхождение которого, кроме того, может быть связано с уремической интоксикацией с поражением слизистой оболочки бронхов и повышением проницаемости сосудистой стенки. Для развернутой клинической картины уремии характерно нарушение ритма дыхания по типу дыхания Чейна – Стокса или Куссмауля.

Диагностика уремической комы

Диагноз уремической комы при наличии многолетнего почечного анамнеза несложен. Однако следует учитывать, что нередко заболевание почек даже в стадии развивающейся функциональной недостаточности может протекать незаметно для больного и долго не давать симптомов интоксикации. В тех случаях, когда больной поступает в коме без сопровождающих и анамнез выяснить не удается, диагноз ставится на основании характерной клинической картины уремической интоксикации (кома с расстройством ритма дыхания, аммиачный запах выдыхаемого воздуха, сухая землисто-серая кожа с расчесами и нередко геморрагиями, налеты кристаллов мочевины на лице, тошнота, рвота, понос, анемия, артериальная гипертензия и перикардит). Лабораторные данные о высоком уровне остаточного азота и низкой относительной плотности мочи при малом суточном диурезе подтверждают диагноз уремической комы.

Мозговая кома при инсультах в отличие от уремической начинается внезапно – у больных с предшествующим сосудистым анамнезом. Обследование выявляет очаговую неврологическую симптоматику (паралич, парезы).

Рассматривая вопрос о том, что делать при уремической коме нельзя не обратить ваше внимание на то, что больной с нарастающей почечной недостаточностью, а тем более в прекоматозном или коматозном состоянии подлежит обязательной госпитализации!

При развитии комы возможности оказания помощи ограничены. С целью удаления азотистых шлаков, выделяющихся через слизистую оболочку желудка и кишечника, обильно промывают желудок 4% раствором натрия гидрокарбоната, ставят высокие клизмы типа сифонных. Одновременно парентерально капельно вводят 40 мл 40% раствора и 250 – 500 мл 5% раствора глюкозы, гидрокарбонат натрия (200 мл 4% раствора). Наиболее эффективный способ лечения при коме – гемодиализ.

Что делать при уремической коме: методы лечения

Лечение должно начинаться в предуремическом состоянии. Консервативное лечение уремической комы предусматривает:

1. Адекватный прием жидкости – в большинстве случаев равен суточному диурезу плюс 500 мл (для восполнения скрытых потерь воды). Показана диета без добавления поваренной соли. При появлении сердечной недостаточности или упорной артериальной гипертензии прием воды и поваренной соли резко ограничивают. При развитии олигурии или анурии вводят большие дозы фуросемида (до 4 г в сутки).

2. Уменьшение образования азотистых шлаков – ограничение белка в рационе до 40 г в сутки при сохранении адекватной калорийности пищи.

3. Гипотензивную терапию при уремической коме – в первую очередь диуретики; эффективно применение антагонистов кальция (коринфара).

4. Коррекцию анемии – рекомбинантный человеческий эритропоэтин.

5. Лечение инфекционных осложнений (пневмоний, инфекций мочевых путей) – пенициллины, макролиды, левомицетин (антибиотики без нефротоксического действия).

При хронической почечной недостаточности успешно применяют периодический гемодиализ и трансплантацию почек. Показания: отсутствие эффекта от консервативной терапии и прогрессирование почечной недостаточности; олигурия, гиперкалиемия, энцефалопатия, повышение мочевины выше 40 ммоль/л и креатинина выше 900 мкмоль/л.

Острая почечная недостаточность при уремической коме развивается чаще всего в результате длительной ишемии почек (при тяжелом кровотечении, значительном уменьшении объема циркулирующей крови, интраоперационной гипотензии, шоке). Реже острая почечная недостаточность возникает при токсических поражениях почек, протекающих с повреждением паренхимы органа, появлением дистрофических и некротических изменений в эпителии канальцев, которые могут появиться при отравлениях солями тяжелых металлов (ртуть, висмут), этиленгликолем, мышьяковистым водородом, кислотами, а также при приеме антибиотиков из группы аминогликозидов и рентгеноконтрастных веществ. Острая почечная недостаточность, обусловленная повреждением канальцев, может развиться также при переливании несовместимой крови (гемотрансфузионный шок), септическом аборте с массивным гемолизом, ожогах и тяжелом травматическом шоке с размозжением мягких тканей.

Как развивается уремическая кома

Клиника начального периода острой почечной недостаточности зависит главным образом от характера основного заболевания, вызвавшего поражение почек; при отравлении ртутными препаратами выявляют симптомы со стороны полости рта и желудочно-кишечного тракта, при сепсисе – высокая лихорадка, озноб, анемия, желтуха и т. д. Однако уже в этот период, длительность которого обычно составляет 24 – 36 ч, почти всегда уменьшается количество выделяемой мочи (олигурия). В начальном периоде при уремической коме олигурия различна. Иногда диурез достигает 500 – 600 мл в сутки, в некоторых случаях с первых дней не превышает 100 – 200 мл.

В дальнейшем, независимо от причины, вызвавшей острую почечную недостаточность, происходит быстрое снижение диуреза вплоть до развития в отдельных случаях полной анурии. В эту стадию болезни, называемую олигурической, резкое снижение количества выделяемой мочи служит наиболее ярким и легко выявляемым симптомом надвигающейся катастрофы. Точный объем диуреза может варьировать от нескольких сот миллилитров в сутки до полной анурии, однако чаще составляет 50 – 100 мл. Моча содержит большое количество белка, цилиндры, несмотря на малый диурез, относительная плотность мочи не превышает 1,005 – 1,010. При острой почечной недостаточности вследствие гемотрансфузионного шока в первые сутки выделяется темная моча, что обусловлено примесью гемоглобина (гемоглобинурия). Больные в этот период обычно жалуются на отсутствие аппетита, иногда рвоту, расстройство стула, тупые постоянные боли в пояснице. Пальпация области почек с обеих сторон обычно болезненна. АД в фазе анурии понижено, однако в отдельных случаях нарушение кровообращения в почках может сопровождаться появлением артериальной гипертензии. Иногда появляются признаки сердечной, преимущественно левожелудочковой, недостаточности вплоть до отека легких. При этом рентгенологически определяются крупные сливные участки затемнения вокруг корней легких (по типу «крыла бабочки»).

Весьма характерны изменения крови в олигурической стадии острой почечной недостаточности: обычно лейкоцитоз до 20 000 – 30 000 лейкоцитов со сдвигом формулы влево, сочетающийся с анемией. Быстро нарастает содержание остаточного азота, цифры которого достигают 214,2 – 357 ммоль/л. Высокая азотемия связана не только с нарушением выделения азотистых веществ почками, но и с усиленным распадом тканей при обширных травмах, гемолизе, отравлениях. Одновременно в крови повышается содержание калия. При электрокардиографическом исследовании гиперкалиемия проявляется увеличением амплитуды остроконечных зубцов Т, снижением амплитуды зубца Р, удлинением интервала P – Q, уширением комплекса QRS, укорочением интервала Q – T. Появляются при уремической коме также брадикардия, аритмии, возможна остановка сердца.

Олигурическая стадия острой почечной недостаточности длится 1 – 2 нед (если олигурия сохраняется более 4 нед, диагноз острой почечной недостаточности следует подвергнуть сомнению). Обычно между 9-м и 15-м днями болезни наступает восстановление диуреза с постепенным его нарастанием, развивается полиурия, опасная значительным обезвоживанием организма и потерей солей.

Что делать при острой почечной недостаточности для профилактики уремической комы

Лечение острой почечной недостаточности должно начинаться как можно раньше, до развития необратимых изменений в почках и других органах и тканях.

При отравлении сулемой, ведущем к острой почечной недостаточности, необходимо прежде всего удалить и нейтрализовать яд. Для этого больному повторно промывают желудок, внутрь назначают активированный уголь, проводят ранний гемодиализ. Одновременно следует внутримышечно ввести 10 мл 5 % раствора унитиола. В первые сутки введение унитиола следует повторять каждые 4 – 6 ч.

Важнейшими в начальный период болезни являются мероприятия, направленные на борьбу с шоком: внутривенное капельное введение полиглюкина, при необходимости – внутривенное капельное введение допамина со скоростью 1 – 10 мг/кг в 1 мин (при этой скорости введения препарат увеличивает почечный кровоток). Назначают сильнодействующие диуретики (фуросемид до 200 мг на прием) или маннитол, способствующий увеличению тока мочи.

После устранения гиповолемии, в период олигурии поступление жидкости не должно превышать суточный диурез с учетом неощутимых потерь (суточное количество выделенной мочи плюс 500 мл), так как выделение мочи снижено либо прекращается и избыток жидкости в организме может привести к отеку легких. При анурии без признаков дегидратации и гипергидратации следует вводить не более 500 мл жидкости в сутки под контролем массы тела. При неукротимой рвоте, поносе, симптомах обезвоживания организма количество вводимой жидкости должно быть увеличено.

Для нейтрализации токсического эффекта гиперкалиемии, помимо назначения салуретиков, с целью стимулировать переход ионов калия из внеклеточной жидкости внутрь клеток показано неотложное внутривенное вливание бикарбоната натрия (до 200 мл 5% раствора капельно) и/или глюкозы (200 – 300 мл 20% раствора) вместе с 10 – 20 ЕД инсулина. Кроме того, рекомендуется кальций, оказывающий противоположное калию влияние на сердечную проводимость (10 мл 10% раствора глюконата кальция внутривенно струйно).

К больному острой почечной недостаточностью следует относиться с первых часов заболевания как к потенциально тяжелому, подлежащему немедленной госпитализации. Перевозить его следует на санитарном транспорте в сопровождении врача. В стационаре с большим успехом для профилактики уремической комы применяют гемодиализ, показаниями к нему служат выраженные клинические проявления уремии, угрожающие жизни гуморальные сдвиги (гиперкалиемия более 7 ммоль/л, ацидоз, гипергидратация), уремическая энцефалопатия.

Хроническое поражение обоих почек, чем бы оно ни было вызвано, рано или поздно может закончиться таким уменьшением почечной ткани, которое окажется уже недостаточным для удаления из организма накапливающихся ненужных продуктов (шлаков); тогда появляются симптомы самоотравления организма этими невыведенными продуктами обмена веществ.

Уремическая кома причины . Причины, вызывающие почечную недостаточность, это чаще всего хронический нефрит, затем следует хроническое воспаление почечных лоханок (пиелонефрит), двусторонние камни почек с нарушением проходимости мочеточников и с хронической задержкой мочи, при врожденных уродствах обоих почек и т. д.

При нарушении функции почек в организме накапливаются вещества, которые в обычных условиях выводятся с мочой. Из продуктов, накапливающихся в крови, нужно указать на мочевину. Однако это вещество само по себе не вызывает отравления организма. Следует отметить накопление в крови натрия, что обусловливает задержку воды. Постепенно почки уменьшают выведение кислореагирующих продуктов и именно этот развивающийся ацидоз определяет тяжесть признаков недостаточности почек.

Уремическая кома признаки и симптомы . Симптомы уремической комы нарастают постепенно, по мере гибели почечной ткани. У больного развивается общая слабость, полностью исчезает аппетит; уменьшается количество выделяемой мочи и увеличиваются общие отеки. Затем появляется тошнота, рвота и понос. Часто больные жалуются на боли в области сердца, а при выслушивании у них находят шум трения перикарда. (Признаки поражения желудочно-кишечного тракта и серозных оболочек зависят от отложения продуктов, которые выводятся не почками, а иными путями - через слизистую органов пищеварения, серозные оболочки сердца, брюшину, плевру).

У больных нарастает одышка, принимающая характер шумного кусмаулевского дыхания (как и при диабетической коме). В том и другом случае развивается ацидоз с раздражением нервных центров кислореагирующими продуктами. Нередко появляются кровоизлияния в кожу, слизистые, мозг. Постепенно больные становятся все более и более безучастными к окружающему, затем развивается ступор и кома.

Диагноз уремическая кома ставится на основании указаний родных или медицинских справок о наличии у больного хронического, многолетнего поражения почек, а также признаков постепенного углубления тяжести состояния больного, описанных выше.

Уремическая кома неотложная помощь . В целях удаления из организма продуктов, выделяемых не через почки, а слизистой желудочно-кишечного тракта, следует сделать промывание кишечника (сифонная клизма) 8-10 литрами раствора питьевой соды из расчета 2 чайные ложки на каждый литр воды. Под кожу или капельно в вену вводится 5% раствор глюкозы (200- 250 мл)\ при плохом пульсе под кожу вводится кордиамин в количестве 1-2 мл.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ ВПО ОрГМА Минздрава России

Кафедра «Пропедевтики внутренних болезней»

на тему: Уремическая кома

Выполнил:

Баринов Д.А.

Проверил:

Башаева З.Р.

Оренбург 2014

Введение

1. Этиология уремической комы

2. Патогенез уремической комы

3. Клинические проявления

5. Лечение уремической комы

Заключение

Введение

Уремической комой называют состояние, обусловленное эндогенными интоксикациями вследствие тяжелой, реже острой или даже хронической недостаточности функциональности почек. кома почка уремия интоксикация

1. Этиология уремической комы

Развитие почечной недостаточности вызывают различные заболевания почек: чаще всего воспалительного, инфекционного характера (редко инфекционно-аллергического характера) - гломерулонефрит, пиелонефрит; а также отравления некоторыми медикаментозными или промышленными ядами; длительная артериальная гипертония; сепсис; поражение почечных сосудов различного генеза (в том числе при системных васкулитах); механические препятствия оттоку мочи по мочеточникам (двухсторонние камни в почках, врождённые уродства обеих почек); острый гемолитический криз (в том числе при трансфузии несовместимой крови); злокачественное течение гипертонической болезни; резкая дегидратация организма с последующей олигурией и анурией и т. п.. Нарушение выделительной функции почек сопровождается задержкой в организме прежде всего продуктов азотистого обмена, которые по существу не могут быть выведены экстраренальным путем. В крови накапливаются мочевина, креатинин, мочевая кислота, гуанидин, фосфаты, сульфаты и различные другие соединения. Наряду с этим резко изменяется водно-электролитный баланс; концентрация в крови натрия и кальция уменьшается, содержание калия и магния подвержено большим колебаниям. Дефицит натрия вызывает усиленное выделение альдостерона корой надпочечников, что приводит в свою очередь к ретенции в организме жидкости и артериальной гипертензии; возникновению последней способствует также повышенное образование ренина. В этих условиях резко снижается экскреция почками ионов водорода и органических кислот; в результате развивается выраженный метаболический (уремический) ацидоз.

2. Патогенез уремической комы

Совокупность гуморальных расстройств при нарастающей почечной недостаточности определяет нарушение нормальной динамики внутренней среды организма с сопутствующим поражением почти всех органов и систем. Приспособительные реакции организма, направленные на выведение продуктов азотистого обмена потовыми и слюнными железами, желудком и кишечником, не в состоянии компенсировать недостаточную функцию почек и вызывают нередко тяжелые стоматиты, гастриты, энтериты и колиты (иногда эрозивно-язвенного характера). Накопление в крови уратов и аммиачных солей сопровождается асептическим воспалением серозных и слизистых оболочек с образованием перикардита, плеврита, артритов, тендо-вагинитов, васкулитов -- как правило, будет развиваться постепенно.

По мере того, как идет нарастание почечной недостаточности, резко нарушается клубочковая фильтрация и также канальцевая реабсорбция, возникает олигурия, затем анурия.

3. Клинические проявления

Уремическая кома развивается обычно постепенно. У больных выражен астенический синдром - апатия, общая слабость, утомляемость, головная боль, нарушение сна (сонливость днем и бессонница ночью). Все эти явления связаны с токсическим действием мочевины на центральную нервную систему. Диспепсический синдром проявляется снижением аппетита вплоть до анорексии (полного отказа от еды), сухостью и горечью во рту, запахом мочи изо рта, жаждой. Развиваются стоматит, гастрит, энтероколит. Все это связано с наличием внепочечных путей выведения токсических продуктов обмена веществ: через слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, кожу и потовые железы.

Характерен внешний вид больных - лицо одутловатое, кожа бледная, сухая, со следами расчёсов вследствие мучительного зуда, иногда отложение на коже кристаллов мочевой кислоты в виде сахарной пудры. Характерны синяки и кровоизлияния, пастозность лица, отёки нижних конечностей и поясницы. Геморрагический синдром при уремии клинически проявляется носовыми, маточными и желудочно-кишечными кровотечениями, что связано с поражением сосудистой стенки и тромбоцитопенией (снижением содержания тромбоцитов в крови).

Развиваются изменения и в сердечнососудистой системе. Появляется высокая гипертония (особенно повышено диастолическое, нижнее давление).

Нарушения в дыхательной системе проявляются расстройством частоты и глубины дыхания, приступообразной одышкой, что может быть предвестником уремического отека легких вследствие задержки солей и жидкости и развития острой левожелудочковой недостаточности. Нарастание интоксикации ведет к токсическому поражению центральной нервной системы и переходу заторможенности и сопорозного состояния в собственно кому. Сознание утрачивается, вместе с тем могут наблюдаться периоды резкого психомоторного возбуждения с бредом и галлюцинациями. Угнетение дыхательного центра ведет к появлению дыхания Куссмауля. С нарастанием коматозного состояния, возможны фибриллярные подергивания отдельных мышечных групп, миоз, сухожильные рефлексы повышены. В крови отмечаются анемия, тромбоцитопения, лейкоцитоз (увеличение числа лейкоцитов), ускоренная СОЭ. Повышаются уровень остаточного азота и мочевины, концентрация креатинина. При острой почечной недостаточности удельный вес мочи высокий, определяется выраженная альбуминурия, макрогематурия, цилиндрурия.

4. Диагностика уремической комы

Диагноз уремической комы базируется на данных клиники: аммиачный запах изо рта, общий вид больного (желтовато-бледный цвет открытых участков кожных покровов, сухость кожи и слизистых, геморрагические проявления, расчесы и пр.), артериальная гипертония, патологические ритмы дыхания (типа Куссмауля или Чейна -- Стокса), фибриллярные подергивания мышц, типичная неврологическая симптоматика и соответствующие лабораторные показатели.

Размеры сердца увеличены преимущественно за счет левого желудочка, над верхушкой и в точке Боткина выслушиваются характерные систолические шумы, на аорте -- акцент II тона; тахикардия, иногда вплоть до ритма галопа; в терминальной стадии определяется грубый шум трения перикарда, воспринимаемый изредка даже пальпаторно. Изменения ЭКГ отражают в значительной степени электролитные нарушения (гипокальциемию и гиперкалиемию); интервал Q -- Т удлинен (за счет сегмента S -- T), зубец Т высокий, равносторонний с заостренной вершиной или, реже, низкий.

Над лёгкими, в задних и нижних всех отделах грудной клетки, перкуторный звук сильно укорочен, а дыхание местами ослабленное, местами жесткое, выслушиваются влажные и рассеянные сухие хрипы, иногда шум трения плевры. Часто развиваются пневмонии.

Рентгенологически определяются признаки интерстициального, ацинозно-долькового, инфильтративноподобного или даже массивного отека легких; и ряде случаев имеет место затемнение легочных полей по типу «крыльев бабочки».

Клиническое исследование крови выявляет выраженную анемию со снижением числа эритроцитов до 2 ООО ООО и гемоглобина до 50 г/л, тромбоцитопению и резкий лейкоцитоз (до 15000--30 000). Содержание в крови остаточного азота, не усвоившейся мочевины, креатинина, индикана, фосфатов и сульфатов возрастает; отмечается суб- или декомпенсированный метаболический ацидоз, гипонатриемия, гипокальциемия и чаще всего гиперкалиемия.

При хронической почечной недостаточности моча будет с низким удельным весом, бесцветная; характерны микропротеинурия, микрогематурия с преобладанием выщелоченных эритроцитов, единичные цилиндры в мочевом осадке. При острой почечной недостаточности плотность мочи высокая; моча содержит много белка и эритроцитов, часто свободный гемоглобин, кровяной детрит, миоглобин, пигментные цилиндры, иногда кристаллы веществ, послуживших причиной почечной недостаточности (например, сульфаниламиды).

Предшествующая медицинская документация и анамнез подтверждают диагноз.

5. Лечение уремической комы

Неотложная помощь включает следующие мероприятия. Желудок и кишечник промывают 2 % раствором натрия гидрокарбоната, назначают слабительные средства. При гипонатриемии (сухая дряблая кожа, низкое артериальное давление и центральное венозное давление, отсутствие отеков) внутримышечно вводят 250 мл изотонического раствора натрия хлорида. При гипернатриемии (выраженные отеки конечностей, высокое артериальное давление и центральное венозное давление) назначают спиронолактон (по 0,075 - 0,3 г в сутки), при артериальной гипертензии - капотен, капозид, вазокардин, атенолол. Для устранения ацидоза внутривенно вводят трисамин. При регидратации вводят 300 - 500 мл 5 % раствора глюкозы и 400 мл 4 % раствора натрия гидрокарбоната. Для коррекции нарушений белкового обмена назначают анаболические гормоны (ретаболил - по 1 мл 5 % раствора). При гинокалиемии необходимо ввести калия хлорид или панангин; при гиперкалиемии - 700 мл 3 % раствора натрия гидрокарбоната, 20 % раствор глюкозы. Антибиотики назначают при инфекционном процессе. При упорной рвоте назначают реглан или церукал (2 мл внутримышечно). Проводят экстракорпоральный гемодиализ. При тяжелых необратимых изменениях паренхимы почек показана пересадка этого органа.

Заключение

Важным в профилактике развития уремии является вопрос профилактики почечных дисплазий -- создание условий течения беременности, ограждающих зародыш и плод от тератогенных воздействий.

Существенным является поиск маркёров гетерозиготного носительства патологии, а также антенатальная диагностика пороков развития органов мочевой системы в случаях повышенного риска.

Если невозможно при уремической коме проводить заместительную терапию или трансплантацию -- то прогноз летальный.

Размещено на Allbest.ru

...

Подобные документы

Причины развития острой почечной недостаточности, ее стадии и диагностические признаки. Классификация хронической почечной недостаточности по А.А. Лопатину. Клинико-лабораторные признаки. Диагностика уремии, уремическая кома. Общие принципы профилактики.

реферат , добавлен 25.03.2013

Оценка частоты развития диабетической нефропатии. Функции почек и определение причин хронической почечной недостаточности при сахарном диабете. Клинические проявления и патогенез анемии хронической почечной недостаточности. Система гемодиализа.

презентация , добавлен 30.10.2017

Этиология и патогенез острой почечной недостаточности. Клинические проявления, лабораторная и инструментальная диагностика, методы лечения заболевания, особенности его протекания у детей. Методика постановки диагноза на основании объективных данных.

презентация , добавлен 23.12.2014

Понятие, этиология и патофизиологические аспекты развития комы. Обследование больного в коматозном состоянии. Причины и принципы терапии комы при сахарном диабете, черепно-мозговой травме, острой или хронической почечной и печеночной недостаточности.

презентация , добавлен 12.12.2013

Сущность и общая характеристика некетотической гиперосмолярной комы. Патогенез заболевания, описание гипогликемического состояния и причина отсутствия кетоза. Клинические проявления и факторы, провоцирующие кому, методика и эффективность ее лечения.

реферат , добавлен 24.05.2009

Заболевание почек и мочевыводящих путей. Нарушение почечной деятельности вследствие заболевания. Этиология и патогенез хронического гломерулонефрита, ее клинические проявления. Диагностические возможности фельдшера. Вторичная профилактика заболевания.

курсовая работа , добавлен 26.05.2015

Понятие и общее описание микседематозной комы как жизнеугрожающего проявления гипотиреоидизма, причины ее возникновения и клинические проявления. Методика, особенности и этапы диагностирования заболевания, значение гормональной и поддерживающей терапии.

реферат , добавлен 24.05.2009

Рассмотрение комы как патологического торможения центральной нервной системы. Этиология и патогенез коматозного состояния. Факторы воздействия, степени и виды данного состояния. Дифференциальное диагностирование комы от обморока, оказание первой помощи.

презентация , добавлен 24.09.2014

Стадии и причины возникновения хронической болезни почек, ее лабораторная диагностика и клинические синдромы. Методы лечения хронической почечной недостаточности (ХПН). История развития гемодиализа и трансплантации почек, показания к их применению.

презентация , добавлен 02.02.2014

Прекращение выделительной функции почек, приводящее к быстро нарастающей азотемии и тяжелым водно-электролитным нарушениям. Этиология, патогенез, классификация острой почечной недостаточности. Прогностически благоприятные и неблагоприятные формы ОПН.

Состояние, при котором происходит патологический процесс в почках. При этом развивается крайне тяжелое состояние. Кома уремическая – патологическое состояние вследствие почечной недостаточности.

Может возникнуть глубокая потеря сознания. Непосредственно причиной данного состояния является острая и хроническая почечная недостаточность. Почечная недостаточность проявляется достаточно остро. Нарушается процесс мочевыделения.

Какой же именно происходит процесс? Главным образом процесс связан с недостаточным фильтрованием мочи почками. При этом продукты обмена остаются в крови. При нормальном функционировании все продукты обмена выводятся из крови.

Продукты обмена непосредственно попадают в мозг. Происходит патологический процесс. Данный процесс характеризуется расстройством мышления и сознания. Если развивается уремическая кома, то происходит потеря сознания.

При потере сознания расстраивается кровообращение и дыхание. Однако данный процесс протекает частично. И вызван данный процесс непосредственно попаданием продуктов обмена в мозг.

Следствием уремической комы является почечная недостаточность. Есть также другие причины развития данного состояния. Наиболее частыми причинами развития уремической комы являются:

пиелонефрит;
гломерулонефрит;

Все эти почечные заболевания, так или иначе, приводят к уремической коме. Особенно, если отсутствует должная лечебная терапия. К тому же имеют значения такие состояния как и камни в почках.

Но обычно данные состояния ведут к различным патологическим расстройствам. Возникают острые болевые ощущения. Нередко больной обращается к врачу с острой болью в области лобка.

Интоксикации организма нередко приводят к развитию уремической коме. Чаще всего интоксикации вызваны тяжелыми отравлениями. Данные отравления обычно имеют место при воздействии бензолы, свинца.

В клинических проявлениях уремической комы большое значение имеет состояние предкомы. То есть непосредственный уремический фактор. Данный фактор приводит к развитию патологических состояний.

Симптомы

Клиника уремической комы разнообразна. Преимущественно кома проявляется отсутствием сознания. Также большое значение имеет следующая симптоматика:

помрачение сознания;
головокружение;
возбуждение;
угнетение сознания;

Наиболее весомым признаком уремической комы является определенный запах изо рта. Преимущественно запах мочи. Но кома сопровождается наличием дыхания и пульса на сонной и лучевой артериях.

Кома не является смертельной, но несет в себе различные неблагоприятные последствия. Коими является почечная недостаточность. В любом случае необходимо оказать больному срочную медицинскую помощь.

Данное состояние нередко напоминает бред. Но единственным признаком уремической комы в отличие от бреда является острый запах мочи изо рта. При этом запах может ощущаться на расстоянии.

Наличие рефлексов с роговицы глаз свидетельствует также о патологическом состоянии пациента. При этом действие раздражителей приводит к сужению зрачка. И этот фактор также говорит о коматозном состоянии.

Наиболее подробную информацию вы можете получить на сайте: сайт

Требуется консультация специалиста!

Диагностика

Как же можно диагностировать данное состояние? Уремическая кома должна диагностироваться незамедлительно. Иначе большое истечение времени приведет к необратимым последствиям.

Непосредственно берут кровь на анализ. С целью определения общего анализа и измерения мочевины и креатинина. Обычно уремическая кома сопровождается повышенным содержанием данных продуктов обмена.

Именно наличие повышенного уровня мочевины и креатинина свидетельствует о заболевании. Это является весомым показателем для более точной диагностики. Большое значение имеет диагностирование возможных причин уремической комы.

Дополнительным методом диагностики является проведение ультразвукового исследования. Преимущественно ультразвуковая диагностика почек. А также рентгенография органов малого таза.

Диагностика причин уремической комы поможет определиться с диагнозом. Ультразвуковая диагностика позволяет определить различные почечные отклонения. Допустим, .

Определяется мочекаменное заболевание. Так как нередко наличие камней в почках ведет к нарушению функционирования мочевыделительной системы. Наиболее необходимым и показательным исследованием является проведение томографии.

Назначают определенную лечебную терапию. Преимущественно назначают вливание инфузионных растворов. Для проведения данной терапии определяют уровень электролитов в крови.

Профилактика

Для предупреждения развития уремической комы необходимо своевременно вылечивать различные заболевания. Коими является почечная патология. А также другие нарушения в органах малого таза.

Целесообразно провести консультацию у специалиста. Это позволяет избежать развития состояния уремической комы. Уролог расскажет о необходимости проведения профилактических мероприятий.

Следить за патологическим процессом в почках. Преимущественно проходить ультразвуковую диагностику. Это позволяет предупредить развитие комы. Также необходимо проводить исследование простаты.

Так как именно простатит может привести к состоянию уремической комы. должна вылечиваться вовремя во избежание серьезных последствий. Если уремическая кома вызвана интоксикацией организма, то важно придерживаться следующих правил:

не принимать лекарственных препаратов, способных вызвать аллергическую реакцию;
не есть продукты не свежие или содержащие аллерген;
не контактировать с химическими средствами, опасными для жизни

Если человек работает на вредном производстве лучше избегать контакта с вредными веществами. Коими являются различные химические соединения. Если имеет место пищевое отравления необходимо в обязательном порядке промыть желудок.

Лечение

Если все-таки с вами произошло это серьезное состояние, то необходимо прибегнуть к определенным лечебным мероприятиям. В данном случае назначается медикаментозная терапия и аппаратная. Могут иметь место народные способы лечения уремической комы.

Медикаментозная терапия направлена на вливание большого количества жидкости. Преимущественно внутривенным вливанием. Используют физиологический раствор. Используются мочегонные препараты.

Мочегонные препараты необходимы для изгнания из крови продуктов обмена. Широко используется лазикс и фуросемид. Но данные препараты лучше применять в условиях стационара. Так как они вводятся непосредственно в вену.

Необходимо провести мероприятия, способствующие разжижению крови. А именно используются средства, препятствующие свертыванию крови. В данном случае используется широко известное средство – гепарин.

Если состояние наиболее тяжелое, то могут использоваться гормональные препараты. Такие как преднизолон и дексаметазон. Целесообразно применить хирургическое вмешательство.

Хирургическое вмешательство необходимо в случае образования опухоли или аденомы простаты. При задержке мочи применяют катетеризацию мочевого пузыря. Аппаратная терапия направлена на очищение крови от продуктов распада.

Аппаратный метод в лечении уремической комы связан с применением гемодиализа. Кровь при этом очищается не только от продуктов распада, но и от токсинов. Что ведет к улучшению состояния больного.

У взрослых

Уремическая кома у взрослых может быть вызвана различными патологическими процессами. Например, у мужчин кома развивается вследствие аденомы предстательной железы. Это наиболее частая причина заболевания.

Аденома предстательной железы довольно частое явление. При этом целесообразно провести некоторые лечебные мероприятия, позволяющие справиться с болезнью. У женщин причины разнообразны.

Уремическая кома у взрослых может развиться в любом возрасте. Если она является следствием пиелонефрита, то протекает достаточно остро. Необходимо срочно оказать медицинскую помощь.

Какие же лечебные мероприятия необходимо провести? Должен быть скорректирован не только образ жизни больного, но и питание. Кроме медикаментозных методов лечения широко используется рацион больного. При этом предпочтение отдают растительной пищи.

Необходимо также включить в рацион фрукты. Как необходимый источник витаминов. Исключить лучше белковую пищу. Или хотя бы уменьшить ее в количественном составе.

Народное лечение уремической комы должно быть направлено на реабилитацию после данного состояния. Вывести из уремической комы невозможно народными средствами. Любой взрослый человек должен об этом знать.

У детей

Уремическая кома у детей развивается постепенно. При этом развиваются такие симптомы как тошнота рвота, кожный зуд и жажда. Уже при наличии данных симптомов необходимо забить тревогу.

У детей симптоматика разнообразная. При этом имеет значение геморрагический синдром. Что же при этом происходит? Детям свойственны следующие состояния:

носовое кровотечение;
жидкий стул с примесью крови;
геморрагическая сыпь на коже

\При этом кожные покровы сухие. Может развиваться стоматит. У детей достаточно быстро развивается анемия. Со стороны центральной нервной системы наблюдаются данные состояния:

угнетение сознания;
судороги;
галлюцинации

Диагностика уремической комы включает различные исследования. Наблюдается анемия. То есть непосредственно при исследованиях крови. Анемия ведет к различным патологическим процессам.

Ребенок при анемии становится вялым. Отмечается головокружение и бледность. Помощь при уремической коме сводится к следующим мероприятиям:

внутривенное введение кровезаменителей;
промывание желудка;
мочегонные препараты;
физиологический раствор;
оксигенотерапия;

Оксигенотерапию целесообразно проводить при сердечной недостаточности. Также применяются витамины для поддержания нормального функционирования сердечно-сосудистой системы. Антибактериальную терапию проводят с осторожностью.

Прогноз

При уремической коме прогноз зависит от наличия осложнений. Только своевременное лечение данного состояния позволит избежать уремической комы. А значит – прогноз будет благоприятным.

Прогноз неблагоприятный при несвоевременном оказании помощи. А также при развитии определенных осложнений. Многое зависит и от этиологии заболевания.

Если лечение направлено на борьбу с основным заболеванием, то прогноз скорее будет благоприятным. Так как именно данная методика позволяет прийти к улучшению состояния больного. Что является нередким явлением в данном случае.

Исход

При данном состоянии возможен смертельный исход. Однако своевременное оказание помощи обычно не приводит к таким исходам. Осложнением данного состояния нередко бывает развитие почечной недостаточности.

Также имеет место развитие отклонений со стороны нервной системы. У человека может наблюдаться снижение памяти и мышления. Это не приводит к смерти. Но ведет к непосредственному снижению качества жизни.

Уремическая кома может заканчиваться выздоровлением. Но необходимо использовать комплексное лечение. Оно должно заключаться в введении медикаментозной и аппаратной терапии.

Продолжительность жизни

При уремической коме продолжительность жизни может не снижаться. Из этого состояния можно вывести больного. Но следует приложить, ни мало усилий. Нередко требуется хирургическое вмешательство.

При хирургическом вмешательстве длительность жизни может не сокращаться. Особенно, если имеет место удаление опухоли. Однако последствия удаления опухолевых образований могут быть разными.

Продолжительность жизни выше, если больной соблюдает определенные врачебные рекомендации. Особенно в период реабилитации. Это позволяет предотвратить повторное развитие данного состояния.

Этиология и патогенез уремической комы

Уремическая кома - это заключительный этап хронической недостаточности почек (ХНП), ее крайняя стадия. Наиболее частые причины ХНП: хронический гломерулонефрит к пиелонефрит, поликистоз почек, диабетический гломерулосклероз, амилоидоз. Реже ХНП обусловлена коллагеновыми нефропатиями, гипертонической болезнью, наследственными и эндемическими нефропатиями, опухолями почек и мочевыводящих путей, гидронефрозом и другими причинами. Несмотря на многообразие этиологических факторов, морфологический субстрат, лежащий в основе выраженной ХНП, сходен. Это фибропластический процесс, приводящий к уменьшению числа действующих нефронов, количество которых в терминальной стадии недостаточности почек падает до 10 % и ниже по сравнению с нормой. В связи с этим конечные продукты метаболизма не полностью удаляются почками и все в большем количестве накапливаются в крови. В настоящее время известно свыше 200 веществ, накапливающихся в повышенном количестве в различных биологических жидкостях организма при уремии, но до сих пор нельзя еще точно сказать, какие из них следует отнести к «уремическому яду». В разное время эта роль поочередно отводилась мочевине, мочевой кислоте, креатинину, полипептидам, метилгуанидину, гуанидинсукциновой кислоте и другим соединениям. В настоящее время считают, что токсическим эффектом по отношению к нервной ткани обладают «средние» молекулы с молекулярной массой 300-1500 Дальтон. К ним относятся, главным образом, простые и комплексные пептиды, а также полианионы, нуклеотиды, витамины. «Средние» молекулы тормозят утилизацию глюкозы, кроветворение, фагоцитарную активность лейкоцитов. Однако было бы неправильно сводить патогенез уремической интоксикации только к действию «средних» молекул. Большое значение имеют гипертензия, ацидотические сдвиги, нарушение электролитного баланса, а также, по-видимому, и некоторые другие факторы.

Клиника уремической комы

Развитию уремической комы в течение длительного времени (нескольких лет, реже месяцев) предшествует ХНП. Начальные проявления недостаточности выражены нерезко и часто правильно расцениваются лишь ретроспективно. Отмечаются повышенная утомляемость, небольшая полиурия. Клинические проявления в этот период обусловлены характером основного заболевания. Прекоматозное состояние возникает на фоне уремической энцефалопатии и поражения других органов и систем (в первую очередь сердечно-сосудистой). В развитии уремической энцефалопатии основную роль играет нарушение окислительно-восстановительных процессов в ткани мозга, обусловленное кислородным голоданием, снижением потребления глюкозы и повышением проницаемости сосудов. Важное значение имеют также скорость развития гиперазотемии (изменения центральной нервной системы наблюдаются чаще и выражены больше при быстром ее развитии), уровень артериального давления, частота церебральных сосудистых кризов, степень выраженности ацидоза, электролитных нарушений (особое значение имеют концентрация и соотношение отдельных электролитов в спинномозговой жидкости, которые не всегда совпадают с соответствующими показателями в крови). Симптомы уремической энцефалопатии неспецифичны. Чаще всего больные жалуются на головную боль, ухудшение зрения, повышенную утомляемость и депрессию, сонливость (но сон не освежает), иногда чередующиеся с возбуждением и даже эйфорией. Иногда появляются психозы с галлюцинациями, депрессией, а позднее с нарушением сознания той или иной степени (по делириозному или делириозно-аментивному типу). Расстройству сознания в 15 % случаев предшествуют или сопровождают их судорожные припадки, являющиеся показателем тяжести состояния. Клинические проявления припадков такие же, как во время приступов почечной эклампсии. Так же, как и последние, они обусловлены в основном артериальной гипертензией, наблюдаемой почти у всех больных в поздней стадии ХНП. Кроме того, важную роль играют метаболический ацидоз, гипергидратация (отек мозга), гиперкалиемия, а также состояние судорожной готовности (генетически обусловленное или возникшее в результате травм черепа, нейроинфекции, алкоголизма). Изменения электроэнцефалограммы неспецифичны, сходны с наблюдаемыми при печеночной коме и гипергидратации (снижение амплитуды колебаний альфа-ритма, появление заостренных и иикообразных волн, активизация бета-волн при наличии асимметричных тета-волн). Выраженность этих изменений не коррелирует со степенью гиперазотемии, но все же значительные изменения ЭЭГ наблюдаются в терминальной фазе заболевания и являются признаком наступления прекомы или комы (особенно если они возникают внезапно на фоне медленно прогрессирующей хронической недостаточности почек). Апатия и сонливость, спутанность сознания постепенно усиливаются, сменяясь временами возбуждением с неправильным поведением, а иногда и галлюцинациями. В конце концов наступает коматозное состояние. Оно может наступить и внезапно на фоне умеренно выраженной энцефалопатии при беременности, оперативных вмешательствах, травмах, присоединении интеркурентных заболеваний, развитии недостаточности кровообращения, большой потере калия при рвоте и поносе, резком нарушении диеты и режима, обострении основного заболевания (гломеруло- или пиелонефрита, коллагеновой нефропатии и т. д.).

Кроме поражения нервной системы, в прекоматозном и коматозном состоянии наблюдаются также проявления недостаточности функции других органов и систем организма. У 90 % больных уремией в терминальной стадии повышается артериальное давление. Относительно часто наблюдаются также недостаточность кровообращения (преимущественно левожелудочковая), перикардит, дыхание Чейна-Стокса или Куссмауля, анемия, явления геморрагического диатеза, гастрит, энтероколит (часто эрозивный и даже язвенный).

В последние годы участились случаи уремической остеопатии и полинейропатии. Полного паралеллизма между степенью выраженности поражения нервной системы и концентрацией мочевины, креатинина и остаточного азота в крови нет, но все же в прекоматозном и коматозном состоянии она значительно повышена. Нередко также наблюдаются гиперкалиемия, гипермагниемия, гиперфосфатемия, гипокальциемия, гипонатриемия, ацидоз.

Диагностика и дифференциальная диагностика уремической комы

Если в анамнезе есть указания на заболевание, приводящее к хронической почечной недостаточности, а тем более если больной наблюдался врачом по поводу этой недостаточности, то диагноз уремической комы или прекоматозного состояния трудностей не представляет. Они возникают в случаях, когда в анамнезе отсутствуют указания на заболевания почек (часто при первично-хроническом гломерулонефрите или пиелонефрите, поликистозе) и почечная недостаточность является первым проявлением заболевания. Но и в этих случаях прекоматозное или коматозное состояние редко является дебютом заболевания, ему предшествуют другие клинические проявления почечной недостаточности, которая прогрессирует сравнительно медленно. Все же отдельные больные уремией без «почечного анамнеза» впервые попадают к врачу в прекоматозном или даже в коматозном состоянии. Тогда приходится дифференцировать уремическую кому и комы другой этиологии. Признаки уремической комы: характерный цвет кожи, аммиачный запах изо рта, гипертензия, перикардит, изменения глазного дна, изменения в моче. В затруднительных случаях важное значение имеет биохимическое исследование крови (повышение уровня мочевины, креатинина, остаточного азота), снижение клубочковой фильтрации. Правда, подобные сдвиги возможны при острой почечной недостаточности, но в таком случае должны быть соответствующие причины (переливание несовместимой крови, сепсис, интоксикация и др.), сравнительно медленное развитие азотемии, отсутствие олигоанурии, гнпертензия.

Может также возникнуть мысль о гипохлоремической коме, развивающейся при больших потерях хлоридов (частые рвоты, профузные поносы, злоупотребление мочегонными и др.). Но при последней рвота, понос появляются задолго до развития неврологических нарушений, изменения в моче отсутствуют или выражены очень нерезко, количество хлоридов в крови резко снижено, наблюдается алкалоз.

Установление причины, которая привела к развитию уремической комы, имеет значение в основном в случае ретенционной уремии в результате нарушения оттока мочи при аденоме или раке мочевого пузыря, сдавлении обоих мочеточников опухолью или закупорке их камнями. В этих случаях восстановление нормального тока мочи быстро выводит больного из прекоматозного состояния. Диагностика ретенционной уремии основывается на данных анамнеза и тщательного анализа медицинской документации, а в случае их недостаточности необходимо урологическое исследование в урологическом или в реанимационном отделении (в зависимости от тяжести состояния больного).

Лечение уремической комы

Больных, находящихся в прекоматозном или коматозном состоянии, необходимо госпитализировать в специализированные нефрологические отделения, оснащенные аппаратом «искусственная почка», для хронического гемодиализа. Там проводят дезинтоксикационную терапию: внутривенно капельно вводят неокомпенсан или гемодез по 300-400 мл 2-3 раза в неделю, 75-150 мл 20-40 % раствора глюкозы с инсулином (из расчета 5 ЕД на 20 г глюкозы) 2 раза в день, а также при наличии дегидратации 500-1000 мл 5-10 % раствора глюкозы подкожно. Кроме того, применяют в больших дозах лазикс (от 0,4 до 2 г в сутки внутривенно капельно со скоростью не более 0,25 г/ч). Под их влиянием повышается диурез, снижается артериальное давление, увеличивается клубочковая фильтрация и выделение с мочой К+, №+, мочевины. Однако у некоторых больных отмечается рефрактерность к действию производных антраниловой и этакриновой кислот, других мочегонных. Экскреторная функция почек повышается также под влиянием внутривенных инфузий изотонического или гипертонического (2,5 %) раствора натрия хлорида по 500 мл внутривенно капельно. Однако при высоком артериальном давлении и гипергидратации введение этих растворов противопоказано. Даже при начальных признаках недостаточности кровообращения показано введение 0,5 мл 0,06 % раствора кор-гликона или 0,25 мл 0,05 % раствора строфантина внутривенно капельно (сердечные гликозиды при выраженной недостаточности почек вводят в половинной дозе, интервалы между их введением удлиняются). Необходима также коррекция нарушений гомеостаза. При гипокалиемии внутривенно вводят 100-150 мл 1 % раствора калия хлорида, при гипокальциемии - по 20-30 мл 10 % раствора кальция хлорида или кальция глюконата 2-4 раза в сутки, при гиперкалиемии - внутривенно 40% раствор глюкозы и инсулин подкожно (содержание калия нужно определять не только в плазме, но и в эритроцитах). При выраженном ацидотическом сдвиге показана внутривенная инфузия 200-400 мл 3 % раствора натрия бикарбоната или 100-200 мл 10 % раствора натрия лактата (при выраженной левожелудочковой недостаточности их введение противопоказано). Важное значение имеют гипотензивные средства (4-8 мл 1 % или 0,5 % раствора дибазола внутримышечно или внутривенно и 1-2 мл 0,25 % раствора рауседила внутримышечно); в дальнейшем назначают внутрь резерпин, клофелин (гемитон), метилдофу (допегит).

Показаны также обильные промывания желудка и кишок 3-4 % раствором натрия гидрокарбоната. Если консервативное лечение эффекта не дает, применяют гемодиализ или перитонеальный диализ.

После выведения из комы больных ретенционной уремией перево-. дят в урологическое отделение. При уремии другой этиологии продолжают лечение хроническим диализом или перитонеальный диализом (в части случаев для подготовки к пересадке почки), при значительном улучшении переводят на низкобелковую диету (типа диеты Джиова-нетти).

Прогноз при уремической коме раньше был абсолютно неблагоприятный. После введения методов внепочечного очищения (перитонеальный диализ, гемодиализ, гемосорбция) он значительно улучшился. Он лучше, если эти методы лечения применяются уже при начальных клинических проявлениях прекоматозного состояния, и хуже при уже развившейся коме. Отягощают прогноз также интеркурентные заболевания, кровотечения. Особенную опасность представляют кровоизлияния в мозг, желудочно-кишечные кровотечения, пневмония. При ретенционной уремии прогноз существенно зависит от возможности устранения препятствия к оттоку мочи.

Профилактика уремической комы

Прежде всего, необходимы своевременное выявление, диспансеризация и тщательное лечение заболеваний, чаще всего приводящих к развитию недостаточности почек (хронический гломерулонефрит, пиелонефрит, поликистоз, диабет и др.). Если недостаточность уже развилась, то необходимо всех больных как можно раньше брать на диспансерный учет и проводить им систематическое лечение. Нужно оберегать их от интеркурентных инфекций, по возможности избегать оперативных вмешательств, бороться с недостаточностью кровообращения, кровотечениями. Женщины, страдающие даже начальными степенями почечной недостаточности, не должны рожать. Необходимо плановое, систематическое консервативное лечение очагов хронической инфекции (тонзиллита, гранулирующего периаденита и др.). Вопрос об оперативной санации решается в каждом конкретном случае индивидуально. Она может производиться лишь при начальных степенях почечной недостаточности.

В связи с тем, что антибиотики выводятся преимущественно почками, доза их по мере прогрессирования почечной недостаточности снижается, причем следует избегать нефротоксичных и ототоксичных антибиотиков (стрептомицин, канамицин, неомицин, тетрациклины, гентамицин и др.), а также сульфаниламидов. Кроме того, нужно воздерживаться от систематического применения опиатов, барбитуратов, аминазина, магния сульфата как из-за замедления выделения их почками при ХНП, так и из-за того, что на фоне уремической интоксикации действие этих веществ на центральную нервную систему более выражено, и поэтому они могут ускорить наступление уремической комы.

Неотложные состояния в клинике внутренних болезней. Грицюк А.И., 1985 г.

Разделы