Глубокая скользящая пальпация отделов толстого кишечника. Исследование слепой кишки
После проведения поверхностной пальпации живота исследуют доступные при глубокой пальпации органы брюшной полости, определяя их положение, размеры, форму, консистенцию, состояние поверхности, наличие болезненности. При этом могут быть обнаружены также дополнительные патологические образования, в частности, опухоли и кисты.
Условия проведения исследования такие же, как при поверхностной пальпации живота. Для уменьшения напряжения мылпт брюшного пресса нужно попросить больного слегка согнуть ноги в коленях так, чтобы подошвы полностью стояли на постели. В некоторых случаях пальпацию дополнительно проводят при вертикальном положении больного. Для уточнения границ отдельных органов наряду с пальпаторным методом используют перкуссию и аускультацию. Кроме того, с целью выявления болезненности в проекции органов, глубоко лежащих в брюшной полости и недоступных для ощупывания, применяют проникающую пальпацию. У больных с асцитом для исследования органов брюшной полости используют метод баллотирующей пальпации.
Одним из важнейших условий проведения глубокой пальпации органов брюшной полости является знание их проекции на переднюю брюшную стенку:
- левая подреберная область : кардиальный отдел желудка, хвост поджелудочной железы, селезенка, левый изгиб ободочной кишки, верхний полюс левой почки;
- эпигастралъная область : желудок, двенадцатиперстная кишка, тело поджелудочной железы, левая доля печени;
- правая подреберная область : правая доля печени, желчный пузырь, правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой почки;
- левая и правая боковые области (фланки живота) : соответственно, нисходящий и восходящий отделы ободочной кишки, нижние полюсы левой и правой почек, часть петель тонкой кишки;
- пупочная область : петли тонкой кишки, поперечная ободочная кишка, нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки, большая кривизна желудка, головка поджелудочной железы, ворота почек, мочеточники;
- левая подвздошная область : сигмовидная кишка, левый мочеточник;
- надлобковая область : петли тонкой кишки, мочевой пузырь и матка при их увеличении;
- правая подвздошная область : слепая кишка, терминальный отдел подвздошной кишки, червеобразный отросток, правый мочеточник.
Обычно соблюдают следующую последовательность пальпации органов брюшной полости: толстая кишка, желудок, поджелудочная железа, печень, желчный пузырь, селезенка. Исследование органа, в проекции которого при поверхностной пальпации выявлена болезненность, проводят в последнюю очередь, чтобы избежать диффузной защитной реакции мышц брюшной стенки.
При ощупывании толстой кишки, желудка и поджелудочной железы используют метод, детально разработанный В. П. Образцовым и получивший
название метода глубокой, скользящей, методической, топографической пальпации. Сущность его состоит в том, чтобы на выдохе проникнуть
кистью в глубину брюшной полости и, скользя кончиками пальцев по задней стенке живота, нащупать исследуемый орган, после чего,
перекатываясь через него пальцами, определить его свойства.
При проведении исследования врач кладет ладонь правой руки на переднюю брюшную стенку в области пальпируемого органа таким образом, чтобы кончики сомкнутых и слегка согнутых пальцев находились на одной линии и располагались параллельно продольной оси исследуемой части кишки или краю пальпируемого органа. Большой палеи в пальпации не участвует. Во время исследования больной должен дышать ровно, глубоко, через рот, используя диафрагмальный тип дыхания. При этом брюшная стенка на вдохе должна подниматься, а на выдохе - опускаться. Попросив больного сделать вдох, врач сдвигает кончиками пальцев пальпирующей руки кожу живота вперед, формируя перед пальцами кожную складку. Полученный таким образом запас кожи облегчает дальнейшее движение руки. После этого на выдохе, пользуясь опусканием и расслаблением передней брюшной стенки, пальцы плавно погружают в глубь живота, преодолевая сопротивление мышц и стараясь достигнуть задней стенки брюшной полости. У некоторых больных это удается осуществить не сразу, а в течение нескольких дыхательных движений. В таких случаях во время вдоха пальпирующую кисть необходимо удерживать в животе на достигнутой глубине, чтобы со следующим выдохом проникнуть еще глубже.
В конце каждого выдоха кончиками пальцев скользят в направлении, перпендикулярном длиннику кишки или краю исследуемого органа, до соприкосновения с пальпируемым образованием. При этом пальцы должны двигаться вместе с лежащей под ними кожей, а не скользить по ее поверхности. Обнаруженный орган прижимают к задней стенке живота и, перекатываясь поперек него кончиками пальцев, проводят ощупывание. Достаточно полное представление о свойствах пальпируемого органа удается получить в течение 3-5 дыхательных циклов.
При наличии напряжения мышц брюшного пресса необходимо попытаться вызвать их расслабление в зоне пальпации. С этой целью плавно надавливают лучевым краем левой кисти на переднюю брюшную стенку в стороне от пальпируемого участка.
Толстая кишка пальпируется в следующей последовательности: вначале сигмовидная кишка, затем слепая, восходящая, нисходящая и поперечная ободочная.
В норме в подавляющем большинстве случаев удается прощупать сигмовидную, слепую и поперечную ободочную кишку, тогда как восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются непостоянно. При пальпации толстой кишки определяют ее диаметр, плотность, характер поверхности, подвижность (смещаемость), наличие перистальтики, урчания и плеска, а также болезненности в ответ на ощупывание.
Можно использовать и другой метод пальпации сигмовидной кишки. Правую руку заводят с левой стороны тела и располагают так, чтобы ладонь лежала на передневерхней ости левой подвздошной кости, а кончики пальцев находились в проекции сигмовидной кишки. Кожную складку в этом случае смещают кнутри от кишки и пальпируют в направлении: изнутри и сверху - кнаружи и вниз (рис. 45).
В норме сигмовидная кишка прощупывается на протяжении 15 см в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром с большой палец руки. Она безболезненна, не урчит, вяло и редко перистальтирует, легко смещается при пальпации в пределах 5 см. При удлинении брыжейки или самой сигмовидной кишки (долихосигма) она может пальпироваться"значительно медиальнее, чем обычно. Слепая кишка находится в правой подвздошной области и также имеет косой ход, пересекая почти под прямым углом правую пупочно-остную линию на границе наружной и средней ее третей. Пальпирующую кисть располагают в правой подвздошной области так, чтобы ладонь лежала на передневерхней ости правой подвздошной кости, а кончики пальцев были направлены в сторону пупка и находились в проекции слепой кишки. При пальпации кожную складку сдвигают кнутри от кишки. Пальпируют в направлении: изнутри и сверху - кнаружи и вниз (рис.46).
В норме слепая кишка имеет форму гладкого, мягкоэластического цилиндра диаметром в два поперечных пальца. Она несколько расширена книзу, где слепо заканчивается закругленным дном. Кишка безболезненна, умеренно подвижна, урчит при надавливании.
В правой подвздошной области иногда удается пропальпировать также терминальный отдел подвздошной кишки , который снизу косо впадает с внутренней стороны в слепую кишку. Пальпацию ведут вдоль внутреннего края слепой кишки в направлении сверху вниз. Если подвздошная кишка сокращена и доступна для ощупывания, она определяется в виде гладкого, плотного, подвижного, безболезненного тяжа длиной 10-15 см и диаметром не более мизинца. Она периодически расслабляется, издавая громкое урчание, и при этом как бы исчезает под рукой.
При ощупывании нисходящей ободочной кишки ладонь левой руки продвигают дальше за позвоночник и подкладывают в поперечном направлении под левую поясничную область так, чтобы пальцы находились кнаружи от длинных мышц спины. Пальпирующую правую руку заводят с левой стороны тела и располагают в левом фланке живота поперечно ходу кишки так, чтобы основание ладони было направлено кнаружи, а кончики пальцев находились на 2 см латеральнее наружного края прямой мышцы живота. Складку кожи смещают медиальнее кишки и пальпируют в направлении изнутри кнаружи, одновременно надавливая левой рукой на поясничную область (рис. 47б).
Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки, если их удается прощупать, представляют собой подвижные, умеренно плотные, безболезненные цилиндры диаметром около 2 см.
В норме поперечная ободочная кишка имеет форму поперечно лежащего и дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра диаметром около 2,5 см. Она безболезненна, легко смещается вверх и вниз. В случае, если нащупать поперечную ободочную кишку не удалось, следует повторить пальпацию после нахождения большой кривизны желудка, которая расположена на 2-3 см выше кишки. В то же время необходимо иметь в виду, что при выраженном висцероптозе поперечная ободочная кишка нередко опускается до уровня таза.
При наличии патологических изменений толстой кишки можно выявить болезненность в том или ином ее отделе, а также ряд других признаков, характерных для определенных заболеваний. Например, локальное расширение, уплотнение и бугристость поверхности ограниченного участка толстой кишки чаще всего свидетельствует об ее опухолевом поражении, хотя иногда может быть вызвано значительным скоплением в кишке твердых каловых масс. Неравномерное четкообразное утолщение и уплотнение стенки толстой кишки или терминального отдела подвздошной кишки наблюдаются при гранулематозе кишечника (болезнь Крона) и туберкулезном его поражении. Чередование спастически сокращенных и раздутых газом участков, наличие громкого урчания и шума плеска характерно для заболеваний толстой кишки воспалительного (колит) или функционального происхождения (синдром раздраженной толстой кишки).
При наличии механического препятствия для продвижения каловых масс вышележащий отдел кишки увеличивается в объеме, часто и сильно перисталътирует. Причинами механической непроходимости могут быть рубцовый или опухолевый стеноз кишки либо сдавление ее извне, например при спаечном процессе. Кроме того, при наличии спаек и раке толстой кишки подвижность пораженного отдела нередко значительно ограничена.
Если в животе имеется локальная болезненность, но ощупывание расположенного в этом отделе участка кишки не вызывает боли, это говорит о патологическом процессе в соседних органах. У больных с асцитом наличие даже небольшого количества свободной жидкости в брюшной полости существенно затрудняет пальпацию толстой кишки.
Тонкая кишка
обычно не доступна для пальпации, поскольку лежит глубоко в брюшной полости и чрезвычайно подвижна, что не
позволяет прижать ее к задней брюшной стенке. Однако при воспалительном поражении тонкой кишки (энтерит) иногда удается прощупать ее
раздутые газом и издающие шум плеска петли. Кроме того, у больных с тонкой брюшной стенкой глубокая пальпация в пупочной области дает
возможность обнаружить увеличенные мезентеральные (брыжеечные) лимфатические узлы при их воспалении (мезаденит) или поражении
метастазами рака.
I момент пальпации: установка рук врача. кисть правой руки устанавливают на переднюю брюшную стенку в соответствии с топографией пальпируемого органа.
II момент пальпации: образование кожной складки. Во время вдоха больного слегка согнутыми пальцами образуют кожную складку, сдвигая кожу в сторону, противоположную направлению последующего скольжения по кишке.
III момент пальпации: погружение руки вглубь живота. Во время выдоха больного, когда мышцы передней брышной стенки постепенно расслабляются, стремятся как можно глубже погрузить кончики пальцев вглубь брюшной полости, по возможности, до ее задней стенки.
IV момент пальпации: скольжение по органу. В конце выдоха скользящим движением кисти правой руки прощупывают орган, придавливая его к задней стенке брюшной полости. В этот момент составляют тактильное впечатление об особенностях прощупываемого органа.
В норме сигмовидная кишка прощупывается на протяжении 15 см в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром с большой палец руки. Она безболезненна, не урчит, вяло и редко перистальтирует, легко смещается при пальпации в пределах 5 см. При удлинении брыжейки или самой сигмовидной кишки (долихосигма) она может пальпироваться"значительно медиальнее, чем обычно.
33. Пальпация слепой кишки. Последовательность действий врача при ее выполнении. Характеристика слепой кишки в норме и ее изменения в патологии.
I момент пальпации: правую руку врач располагает в правой подвздошной области так, чтобы кончики полусогнутых пальцев находились на 1/3 расстояния от spina iliaca anterior superior до пупка.
II момент пальпации: во время вдоха движением руки исследующего по направлению к пупку образуют кожную складку.
III момент пальпации: во время выдоха, пользуясь расслаблением мышц брюшного пресса, стремятся как можно глубже погрузить пальцы правой руки в брюшную полость до достижения ее задней стенки.
IV момент пальпации: в конце выдоха делают скользящее движении е по направлению правой spina iliaca anterior superior и получают пальпаторное представление о слепой кишке.
В норме слепая кишка имеет форму гладкого, мягкоэластического цилиндра диаметром 2-3 см. Она несколько расширена книзу, где слепо заканчивается закругленным дном. Кишка безболезненна, умеренно подвижна, урчит при надавливании.
34. Пальпация 3-х отделов ободочной кишки. Последовательность действий врача при ее выполнении. Характеристика ободочной кишки в норме и ее изменения в патологии.
Восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки прощупываются с помощью бимануальной пальпации. Для создания твёрдой основы кисть левой руки помещают на поясничную область справа и слева. Пальцы правой руки устанавливают перпендикулярно оси восходящей или нисходящей кишки. Скольжение погруженными в брюшную полость пальцами осуществляют кнаружи. Пальпацию поперечной ободочной кишки проводят на 2-3 см нижу найденной границы желудка, либо одной правой рукой, сначала установив её на 4-5 см справа от средней линии, затем – слева, либо бимануально – установив пальцы обеих рук справа и слева от средней линии. Что касается прощупывания восходящей и нисходящей кишек, то на всем своем протяжении эти отделы толстых кишек прощупываются редко и поддаются пальпации с трудом, в виду того, что они расположены на мягкой подкладке, что мешает производить ощупывание. Однако же в тех случаях, когда эти отделы изменены в силу каких-либо патологических процессов в них самих (воспалительное утолщение стенок, язвы, развившееся новообразование, полипоз) или ниже, напр., при сужении в области fl. hepatica или в S. R., которое влечет за собой гипертрофию и утолщение стенки этих отделов, примененная по общим правилам пальпация дает возможность не только легко прощупать эти отделы coli, но и по характерным пальпаторным данным диагностировать соответствующий процесс.
35. Осмотр области печени. Пальпация печени. Последовательность действий врача при пальпации печени. Характеристика края печени и ее поверхности. Изменения печени в патологии (определяемые физикально). Клиническое значение выявляемых изменений.
Прощупывание печени производят по правилам глубокой скользящей пальпации по Образцову. Врач располагается справа от пациента, лежащего на спине с вытянутыми вдоль туловища руками и согнутыми в коленях ногами, поставленными на кровать. Необходимое условие – максимальное расслабление мышц брюшной стенки пациента при глубоком дыхании. Для усиления экскурсии печени следует использовать давление ладони левой руки врача на нижние отделы передней грудной стенки справа. Пальпирующая правая рука лежит на передней брюшной стенке ниже края печени (который следует предварительно определить перкуторно); при этом кончики пальцев (их следует расположить вдоль предполагаемого нижнего края) погружаются вглубь живота синхронно с дыханием пациента и при очередном глубоком вдохе встречаются с опускающимся краем печени, из-под которого они выскальзывают.
При выраженном асците обычная перкуссия и пальпация печени затруднительны, поэтому используют метод баллотирующей пальпации, выявляя при этом симптом «плавающей льдины». Для этого правую кисть располагают в мезогастральной области справа нижу пупка и толчкообразными движениями пальцев кисти продвигаются вверх до ощущения плотного смещаемого органа под пальцами. С помощью этого приёма можно получить представление об особенностях края печени и её поверхности.
С помощью пальпации печени прежде всего оценивают её нижний край – форму, плотность, наличие неровностей, чувствительность. В норме край печени при пальпации мягкой консистенции, ровный, заострённый (тонкий), безболезненный. Смещение нижнего края печени может быть связано с опущением органа без его увеличения; в этом случае смещается вниз и верхняя граница печёночной тупости.
При диагностике заболеваний желудочно-кишечного тракта проводят пальпацию кишечника. Этот метод позволяет поставить предварительный диагноз и определить наличие патологии. При ощупывании обнаруживается локализация симптомов и степень болезненности, врач определяет температуру и наличие или отсутствие уплотнений, проверяет общее состояние внутренних органов, внешний вид живота.
Когда назначают?
Назначается при наличии жалоб у пациента в области живота. Острые или постоянные приступы боли, задержка или расстройство стула, газообразование, подозрение на наличие кисты или опухоли и другие патологии являются показанием для первичного внешнего осмотра брюшины. Пальпация - главный метод в обнаружении патологических изменений брюшной полости и органов живота. После проведения внешнего осмотра врач назначает дополнительные анализы, основываясь на предварительном заключении.
Виды пальпации
Процедуру нужно проводить натощак. Делится на 2 вида: ориентировочная и глубокая. Сперва врач проводит ориентировочный осмотр, а затем приступает к глубокой пальпации. Такая закономерность осмотра конкретно определена и неизменна. Врач переходит от одного обследуемого органа к другому в необходимой последовательности. Если у пациента сильно болит живот, врач проявляет большую осторожность при надавливании. Проводится натощак, после опорожнения кишечника.
Ориентировочная пальпация
С ее помощью врач определяет температуру тела, состояние брюшины - спавшая или надутая. Прощупывается болезненность и местонахождение напряженных органов, тонус мышц, уровень чувствительности. Процедура проводится в положении пациента лежа, конечности вытянуты вдоль тела. Дыхание больного - глубокое и ровное. Врач справа накладывает руки на брюшную полость пациента и дает ему привыкнуть к своей руке. Поверхностная пальпация проводится обеими руками.
В нормальном состоянии поверхность брюшной полости не болит, мягкая, прощупывается здоровая подвижность органов. При патологиях в месте, где локализовано заболевание, мышцы напряжены, ощущается непроизвольное сопротивление при надавливании. При выбухании или выпяченной передней стенки живота причину такого состояния врач определяет с помощью ориентировочной пальпации.
Используя метод глубокой пальпации можно прощупать новообразования в органах ЖКТ. По завершении первичной пальпации врач приступает к глубокому виду осмотра. С помощью этого метода определяются патологии внутренних органов, мышечных тканей и передней внутренней стенки живота. При наличии патологий прощупываются новообразования, опухоли, гематомы и вздутия. Такой подробный осмотр позволяет оценить состояние местонахождения органов, их смещение. Ощупывая полые органы, врач особое внимание обращает на характер звуков - их отсутствие означает, что орган здоров.
Когда обнаружена болезненная опухоль или киста, ощупыванием определяется ее размер, местонахождение, форма, плотность, уровень болезненности и другие характеристики. Особое внимание уделяется звукам - урчанию, шуму, плеску. Техника проведения метода сложна, прощупывание проводится, начиная слева направо, снизу вверх. Стенка брюшной полости с толстым жировым слоем, отечностью или с развитой мышечной тканью представляет собой препятствие к полноценному осмотру.
Техника проведения
Соблюдая все правила техники проведения процедуры можно точно определить тонус мышц. Проведение пальпации проводится, когда больной лежит на спине, руки и ноги вытянуты вдоль корпуса, дыхание глубокое и ровное. Врач сидит справа от пациента, руки сухие и теплые, в комнате тепло и тихо. Правое запястье накладывает на левую сторону подвздошной брюшной области пациента, совершая легкие надавливания прямыми 4 пальцами. Этим способом оценивается тонус и степень напряжения мышц. Кисть продвигается направо, а затем верх к эпистрагию, также сначала к левой, а затем к правой стороне живота по кишечнику.
Техника глубокой пальпации проводится по методу Стражеско-Образцова. С ее помощью исследуется состояние внутренних органов и брюшины. Эту пальпацию еще называют скользящей и методической, потому что состояние органа прощупывается в тот момент, когда рука исследователя соскальзывает с него. Существуют строго предписанные правила, в каком порядке обследуются брюшные органы.
Сигмовидная кишка
Воспаленная сигмовидная кишка при пальпации вызывает боль. Во время прощупывания определяется состояние поверхности, подвижность, диаметр кишки и другие характеристики. Если орган здоров, кишка ощущается как плотный гладкий цилиндр, при надавливании отсутствуют болевые симптомы, она с легкостью проскальзывает под пальцами. Если слышно урчание, это признак газообразования и скопления жидкости, что обычно бывает при воспалительных процессах. Прощупывание вызывает боль. При злокачественных образованиях или запоре кишка ощущается как плотная, неподвижная и увеличенного размера.
Обследование слепой кишки
В области паха, где соединяется пупок и подвздошная кость, руками формируется кожная складка и скользящим движением от пупка до верхней части подвздошной кости ощупывается слепая кишка. В 80% случаев процедура проходит успешно. Здоровая кишка ощущается как гладкий грушевидный цилиндр. Боль и сильное урчание при надавливании свидетельствуют о воспалении. Подвижность этой кишки в норме должна не превышать 3 см. Если диапазон больше, существует риск заворота и образования непроходимости.
Порядок пальпации кишечника. Кишечник пальпируется в следующей последовательности: вначале сигмовидная кишка, затем слепая, восходящая, нисходящая и поперечная ободочная. В норме в подавляющем большинстве случаев удается прощупать сигмовидную, слепую и поперечную ободочную кишку, тогда как восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются непостоянно.
При пальпации толстой кишки определяют ее диаметр, плотность, характер поверхности, подвижность (смещаемость) наличие перистальтики, урчания и плеска, а также болезненности в ответ на ощупывание.
Сигмовидная кишка расположена в левой подвздошной области, имеет косой ход и почти перпендикулярно пересекает левую пупоч- но-остную линию на границе наружной и средней ее третей. Пальпирующую кисть располагают в левой подвздошной области перпендикулярно ходу кишки таким образом, чтобы основание ладони лежало на пупке, а кончики пальцев были направлены в сторону передневерхней ости левой подвздошной кости и находились в проекции сигмовидной кишки. Складку кожи смещают кнаружи от кишки. Пальпацию осуществляют описанным методом в направлении: снаружи и снизу - кнутри и вверх.
Можно использовать и другой метод пальпации сигмовидной кишки. Правую руку заводят с левой стороны тела и располагают так, чтобы ладонь лежала на передневерхней ости левой подвздошной кости, а кончики пальцев находились в проекции сигмовидной кишки. Кожную складку в этом случае смещают кнутри от кишки и пальпируют в направлении: изнутри и сверху - кнаружи и вниз.
В норме сигмовидная кишка прощупывается на протяжении 15 см в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром с большой палец руки. Она безболезненна, не урчит, вяло и редко перистальтирует, легко смещается при пальпации в пределах 5 см.
При удлинении брыжейки или самой сигмовидной кишки (долихосигма) она может пальпироваться значительно медиальнее, чем обычно.
Слепая кишка находится в правой подвздошной области и также имеет косой ход, пересекая почти под прямым углом правую пупоч- но-остную линию на границе наружной и средней ее третей. Пальпирующую кисть располагают в правой подвздошной области так, чтобы ладонь лежала на передневерхней ости правой подвздошной кости,
а кончики пальцев были направлены в сторону пупка и находились в проекции слепой кишки. При пальпации кожную складку сдвигают кнутри от кишки. Пальпируют в направлении: изнутри и сверху - кнаружи и вниз.
В норме слепая кишка имеет форму гладкого, мягко эластического цилиндра диаметром в два поперечных пальца. Она несколько расширена книзу, где слепо заканчивается закругленным дном. Кишка безболезненно, умеренно подвижна, урчит при надавливании.
Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки расположены продольно, соответственно в правой и левой боковых областях (фланках) живота. Они лежат в брюшной полости на мягком основании, что затрудняет их пальпацию. Поэтому необходимо предварительно снизу создать плотную основу, к которой можно прижать кишку при ее ощупывании (бимануальная пальпация).
С этой целью при пальпации восходящей ободочной кишки левую ладонь подкладывают под правую поясничную область ниже XII ребра в поперечном туловищу направлении так, чтобы кончики сомкнутых и выпрямленных пальцев упирались в наружный край длинных мышц спины. Пальпирующую правую руку располагают в правом фланке живота поперечно ходу кишки так, чтобы основание ладони было направлено кнаружи, а кончики пальцев находились на 2 см латераль- нее наружного края прямой мышцы живота. Кожную складку смещают медиальнее кишки и пальпируют в направлении изнутри кнаружи.
Одновременно пальцами левой руки надавливают на поясничную область, стараясь приблизить заднюю брюшную стенку к пальпирующей правой руке. При ощупывании нисходящей ободочной кишки ладонь левой руки продвигают дальше за позвоночник и подкладывают в поперечном направлении под левую поясничную область так, чтобы пальцы находились кнаружи от длинных мышц спины. Пальпирующую правую руку заводят с левой стороны тела и располагают в левом фланке живота. Кожную складку смещают медиальнее кишки и пальпируют в направлении изнутри кнаружи, одновременно надавливая левой рукой на поясничную область.
Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки, если их удается прощупать, представляют собой подвижные, умеренно плотные, безболезненные цилиндры диаметром около 2 см.
Пальпация является важнейшим диагностическим методом исследования кишечника. Этот метод может проводить только высококомпетентный врач, который знает все тонкости и правила проведения прощупывания органов брюшной полости.
Она подразделяется на 2 основных вида: поверхностный и глубокий. Каждый из этих видов позволяет получить достаточно важные данные о внутренних органах пациента и их состоянии.
Пальпация позволяет определить наличие боли в какой-либо части кишечника и поставить предварительный диагноз. Также при помощи данного метода диагностики врач может определить наличие разных болезней. Для подтверждения диагноза, достаточно провести некоторые дополнительные, инструментальные исследования и анализы.
Задачи осмотра
Основных задач осмотра пациента 3, а именно:
- Выявление новообразований, которые могут быть доброкачественными и злокачественными. При обнаружении каких-либо , могут быть назначены дополнительные процедуры и инструментальные исследования, среди которых самым значимым является биопсия.
- Изменений в структуре тканей. При пальпации врач может обнаружить явные изменения в структурах тканей кишечника, это может быть рыхлость, утолщение или истончение каких-либо частей органа, что говорит о заболевании.
- Воспалительные процессы также легко определяются при помощи осмотра пациента методом пальпации.
- Болезненность — является важнейшим признаком недуга. Именно этот симптом может указать на то, какая именно часть кишечника поражена болезнью и насколько серьёзно заболевание. При определении болезненного участка во время ощупывания брюшной полости врач может поставить и предварительный диагноз.
Таким образом, задач у данного метода осмотра достаточно много. Также они зависят от типа пальпации (глубокая или поверхностная).
Как проходит пальпация кишечника?
Пальпация кишечника подразумевает два типа прощупывания брюшной полости: поверхностный и глубокий.
Поверхностная пальпация всегда проводится в первую очередь. После неё врач проводит более глубокое исследование кишечника и конкретных его частей.
При наличии у пациента болезненных участков, важным правилом, которое соблюдает врач является следующее: ощупывание ни в коем случае нельзя начинать с места, которое болит. Обычно доктор начинает с противоположной части живота.
Чаще всего пальпация начинается с левой подвздошной области и подразумевает ощупывание кишечника по кругу и против часовой стрелки.
Видео о методике пальпации кишечника:
Поверхностный метод
При поверхностном методе пальпации, врачу необходимо максимально расслабить пациента. Для этого больного располагают в горизонтальном положении со слегка согнутыми в коленях ногами. Так мышцы пресса максимально расслабляются.
Если пациент всё равно слишком напряжен, доктор может отвлечь его от процедуры заставив выполнить дыхательную гимнастику.
Прощупывание происходит очень плавно и аккуратно. Область, которая болит, прощупывается в последнюю очередь, так как если начать процедуру с болезненного участка, мышцы передней брюшной стенки напрягутся, что не позволит провести полный осмотр.
Глубокий
Глубокий тип пальпации проводится для диагностирования серьёзных изменений в структуре кишечника. Самым важным условием прощупывания глубокого типа является четкое знание врачом проекции внутренних органов на переднюю брюшную стенку.
Для точности диагностики, при выполнении глубокой пальпации врач ощупывает не только кишечник, но и другие органы брюшной полости.
Во время глубокой пальпации больной должен дышать глубоко, ровно и размеренно, через рот. При этом дыхание должно быть диафрагмальным. Для облегчения процедуры врач искусственно создаёт складки кожи на животе пациента и после сдвигает ладонь в необходимом положении.
При пальпации кишечника врач всегда соблюдает следующую очередность прощупывания органов:
- сигмовидная кишка;
- слепая кишка;
- восходящая и нисходящая;
- ободочная поперечная кишка.
При пальпации глубокого типа врач обязательно определяет диаметр, характер подвижности, урчание и болезненные участки всех частей кишечника.
Тонкая кишка
Боли справа от пупка чаще всего говорят о болезни тонкого кишечника. Пальпация позволяет определить состояние тонкой кишки. Чаще всего применяются оба вида прощупывания, однако именно глубокий и скользящий вид пальпации является более эффективным.
При правильном подходе к диагностике и профессионализме врача провести данную процедуру не является сложным.
Также исследование данного участка кишки не является болезненной, если пациент не страдает каким-либо специфическим заболеванием. Боли при прощупывании тонкой кишки также могут говорить о воспалении мезентериальных лимфоузлов.
Толстая кишка
Пальпация толстого кишечника позволяет исследовать патологии брюшной полости, оценить их размер, положение и форму.
Так, условия проведения пальпация фактически такие же, как и при проведении исследования поверхностной области живота. Однако, в данном случае врач должен быть предельно сосредоточен и внимателен, чтобы не упустит из вида важные детали.
Слепая
Слепая кишка располагается в правой подвздошной области и имеет косой ход. Фактически под прямым углом она пересекает пупочно-остную линию.
Пальпация должна осуществляться в правой подвздошной области. Ладонь доктора лежит на передневерхней ости. Пальцы направлены в сторону пупка и находятся в проекции слепой кишки. При ощупывании кожную складку сдвигают к направлению от кишки.
Согласно общепринятым нормам, слепая кишка должна быть мягкой и гладкоэластичной, а также иметь диаметр в два поперечных пальца.
Поперечно-ободочная
Кишка пальпируется исключительно в пупочной области одновременно двумя руками. Пальпация осуществляется через прямые мышцы живота.
Для проведения пальпирования врач кладет ладони на переднюю брюшную стенку так, чтобы кончики пальцев располагались на уровне пупка. Кожную складку необходимо сдвигать в сторону эпигастральной области.
В норме поперечно-ободочная кишка имеет дугообразную форму, которая изогнута книзу. Диаметр кишки не превышает 2,5 сантиметра. Она безболезненна и легко смещается при пальпации. При наличии каких-либо отклонений можно обнаружить некоторую болезненность, расширения, уплотнения, бугристость.
Сигмовидная
Сигмовидная кишка располагается в левой подвздошной области живота. Она имеет косой ход и почти перпендикулярно пересекает пупочно-остную линию. Кисть врача должна находиться так, чтобы основание ладони было на пупочной области. Кончики пальцев должны быть направлены в сторону передневерхней ости левой подвздошной кости.
Таким образом, пальпирующая кисть должна находиться в проекции сигмовидной кишки.
Сигмовидная кишка должна прощупываться на протяжении 15 сантиметров. Она должна быть ровной, гладкой и умеренно плотной. Диаметр кишки не должен превышать большой палец руки.
Ощупывания безболезненны, кишка не урчит и достаточно редко перистальтирует. При наличии отклонений пальпация осуществляется более затруднительно и медленно.
Прямая
Исследование прямой кишки производится ректально в коленно-локтевом положении больного. Предпочтительно осуществлять осмотр после дефекации, так как это может вызвать некоторые трудности.
При тяжелом состоянии пациента исследование проводится лежа на левом боку с поджатыми к животу ногами.
Вначале врач осматривает задний проход и кожу ягодиц промежности, а также крестцово-копчиковой области. Это помогает обнаружить трещины заднего прохода, геморроидальные узлы и другое. После этого пациента необходимо попросить натужиться.
Затем приступают к пальцевому исследованию кишки. Указательный палец правой руки вращательными движениями вводят через анальное отверстие в прямую кишку. Таким образом, определяется тонус сфинктера и наличие опухолеобразный образований.
Врач не обнаруживает каких-либо уплотнений или рыхлых участков тканей кишки. Воспалительные процессы, выражающиеся сильным набуханием или увеличением части кишечника, не наблюдаются.
Важным аспектом является и расположение кишечника. Правильное расположение всех его частей говорит об отсутствии заворота кишок или патологических процессов. Также при глубокой пальпации доктор не выявляет уплотнений и новообразований.
В нормальном состоянии органов врач может прощупать слепую, сигмовидную, поперечную ободочную кишку. Непостоянно пальпируются нисходящий и восходящий отделы толстого кишечника.
Что касается сигмовидной кишки, то в нормальном и здоровом состоянии данная часть кишечника прощупывается на протяженности в 15 см. Её толщина не превышает толщины большого пальца. Слепая кишка в норме прощупывается как мягкий, гладкий цилиндр диаметром не более двух поперечных пальцев.
Нормой является и то, что при надавливании слепая кишка слегка урчит. Поперечно-ободочная кишка имеет мягкую, не рыхлую структуру, уплотнения и какие-либо образования отсутствуют.
Пальпация прямой кишки происходит путем ректально-пальцевого исследования. В норме отсутствие воспаленных тканей, разрывов тканевых структур и геморроидальных шишек.