Синдром Иценко-Кушинга: чем опасен гиперкортицизм и его симптомы. Гиперкортицизм – что это такое, разновидности и лечение опасного недуга

Синдром Кушинга (гиперкортицизм) редко диагностируется у мужчин и детей. Этому заболеванию чаще подвержены женщины возрастной группы от 25 до 40 лет.

Гормональный дисбаланс, вызванный разными причинами, приводит к патологическим изменениям метаболизма, что отражается на внешнем облике.

Основная причина развития болезни Кушинга - избыточная выработка гормона кортизола - продукта коры надпочечников. А нарушению работы этого органа могут способствовать сразу несколько факторов, приведенные ниже.

Экзогенный гиперкортицизм

Вызывается передозировкой или длительным приемом стероидных препаратов (назначаются при лечении астмы, ревматоидного артрита и в постоперационный период после пересадки органов).

Эндогенный гиперкортицизм

Вызывается внутренним разладом в работе организма. Дисфункция гипофиза (увеличенная выработка адренокортикотропного гормона) провоцирует выброс кортизола корой надпочечников. Причинами заболевания могут быть гиперплазия коры надпочечников и злокачественные образования-кортикотропиномы. Места возможной локализации - бронхи, яичники, яички.

Псевдо-синдром Кушинга

Схожие с гиперкортицизмом симптомы могут носить ожирение, интоксикация алкоголем в хронической форме, беременность, стресс, депрессия, иногда прием препаратов оральной контрацепции.

"Чтобы снизить риск летального исхода и добиться скорейших результатов в процессе лечения, обращаться за помощью желательно в первые 5 лет с момента возникновения заболевания. "

Симптомы болезни Кушинга

1. Быстрое и характерное прибавление в весе. Области жировых скоплений - лицо (круглое и румяное), живот, шейно-грудной отдел. Руки и ноги при этом выглядят непропорционально тонкими.

2. Мышечная атрофия плечевого пояса и ног, сопровождается повышенной слабостью и быстрой утомляемостью.

3. Ухудшение состояния кожи - гипергидроз, повышенная сухость, мраморный оттенок, истонченный слой поверхностного эпителия, потеря эластичности (появление стрий-растяжек) и регенеративных функций (медленно заживающие раны).

4. Снижение либидо.

5. Оволосение по мужскому типу у женщин, сбой и отсутствие менструаций.

6. Развитие остеопороза. В начальной стадии его отличают суставные боли. В дальнейшем может проявляться спонтанными переломами конечностей и ребер.

7. Из-за негативного гормонального воздействия на миокард возникают проблемы с работой сердечно-сосудистой системы. - кардиомиопатия, стенокардия, гипертония, сердечная недостаточность.

8. Нередко гиперкортицизм идет рука об руку со стероидным сахарным диабетом.

9. Нервная система реагирует на гормональный дисбаланс заторможенностью, депрессией, эйфорией, стероидным психозом.

Синдром Кушинга: лечение

Диагностируется болезнь по результатам биохимических анализов крови и мочи. Далее, проводиться дифференциальная диагностика по выявлению причин - МРТ гипофиза, брюшной полости, послойная рентгенография, биохимическое исследование гормонов.

При установлении причин, вызвавших болезнь Кушинга, выбирается соответствующий метод лечения, нацеленный на ликвидирование причины и восстановление гормонального баланса.

Медикаментозный вариант - назначение препаратов, снижающих выработку кортизола.

Лучевая терапия - применяют для воздействия на аденому гипофиз.

Оперативное вмешательство - проводится с целью иссечения новообразований гипофиза и коры надпочечников, в тяжелых случаях удаляют надпочечники и назначают гормонозаместительную пожизненную терапию. Эффективность - 70-80%, быстрое улучшение состояния пациента.

Нередко при лечении этого заболевания принимаются комплексные меры, объединяющие все доступные способы лечения.

Синдром Иценко-Кушинга, или гиперкортицизм, - это заболевание, в основе которого лежит избыточное количество глюкокортикоидов в организме.

Глюкокортикоиды - это гормоны, синтезирующиеся корковым веществом надпочечников. Их действие направлено на регуляцию всех видов обмена веществ. Основные функции:

• увеличение уровня сахара в крови;
• стимуляция расщепления белков;
• подавление воспаления, участие в регуляции иммунитета;
• уменьшение скорости синтеза костной ткани;
• стимуляция образования эритроцитов;
• усиление действия адреналина и норадреналина;
• угнетение синтеза половых гормонов.

Наиболее активным глюкокортикоидом является Кортизол.

Что такое синдром Иценко-Кушинга?

Это комплексное название различных заболеваний и состояний, сопровождающихся развитием гиперкортицизма.

Выделяют несколько разновидностей данного заболевания в зависимости от причины:

• болезнь Иценко-Кушинга (в основе болезни лежит избыточный синтез АКТГ, приводящий к чрезмерной стимуляции коры надпочечников);
• АКТГ- или кортиколиберин-эктопированный синдром (избыточный синтез гормонов связан с наличием гормонпродуцирующей опухоли, состоящей из клеток надпочечника или гипофиза, расположенной вне данных органов);
• ятрогенный синдром (возникает на фоне приема больших доз препаратов, содержащих глюкокортикостероиды);
• синдром гиперкортицизма в результате опухолевых процессов в самом надпочечнике (аденома, аденокарцинома).

Важно! Наиболее частой (до 80%) причиной эндогенного гиперкортицизма является микроаденома (менее 2 см) гипофиза. Реже встречаются гиперпластические процессы тканей надпочечников (около 15%). Распространенность ятрогенного гиперкортицизма - около 2 %. Наиболее редкими являются эктопированные гормонпродуцирующие опухоли (до 1%).

При других этиологических вариантах болезни изменения обмена веществ схожи с болезнью Иценко-Кушинга, однако отсутствует повышенный уровень АКТГ.

Важно! Существует так называемый «функциональный гиперкортицизм». Данное заболевание не связано с патологией эндокринной системы, а избыток глюкокортикоидов провоцируется такими факторами, как избыточный вес, сахарный диабет, алкоголизм, беременность. Клинически симптомы повторяют классический синдром Иценко-Кушинга.

Существует и заболевание, характеризующееся противоположным явлением: снижением синтеза кортизола. Такое состояние возникает при врожденной дисфункции коры надпочечников.

Симптомы гиперкортицизма

Симптомы синдрома Иценко-Кушинга довольно типичны, при них изменяется габитус (внешний вид) пациента, получивший название «кушингоид». Он включает в себя:

1. Ожирение. Более 85% людей с данным заболеванием имеют избыточный вес.

Внешний вид пациента - «колосс на глиняных ногах». Наблюдается избыточное отложение жира в области живота, спины, груди, лица. Характерны относительно тонкие конечности.

Связан такой габитус со способностью глюкокортикоидов увеличивать всасывание глюкозы из потребляемой пищи. Вторым аспектом становится стимуляция данными гормонами синтеза жиров (липогенеза) в области живота и лица. Воздействие на подкожно-жировую клетчатку конечностей противоположное: вызывается ее распад (липолиз).

1. Изменение кожных покровов.

Важно! Из-за возникновения вторичного иммунодефицита пациенты склонны к развитию тяжелых инфекционно-воспалительных заболеваний вплоть до сепсиса.

1. Деструктивные процессы в мышцах. На фоне избытка кортизола происходит активный распад белков, в том числе мышечной ткани. В результате возникает слабость, атония мышц.

1. Остеопороз. Один из наиболее тяжелых симптомов. Появляется он из-за способности глюкокортикоидов тормозить синтез костной ткани. В результате пациент имеет высокий риск переломов даже при незначительной травме.
2. Кардиомиопатия: в результате распада белков мышечной ткани сердца снижается его сократительная функция.
3. Сахарный диабет, развивающийся в результате гипергликемии из-за повышенного всасывания углеводов под воздействием глюкокортикоидов на фоне нормального уровня инсулина.
4. Нарушение синтеза половых гормонов. Данные гормоны вырабатываются также в коре надпочечников. Гиперкортицизм приводит к их избытку.

Также, кроме гирсутизма, у женщин возможно развитие аменореи и бесплодия.

Феминизация мужчин наблюдается реже, основными признаками становятся атрофия яичек, снижение либидо, бесплодие.

Важно! Женщины с синдромом Иценко-Кушинга, планирующие беременность, должны пройти тщательную подготовку, т.к. избыток кортизола часто становится причиной выкидышей или осложненных родов.

Диагностика гиперкортицизма

Для постановки диагноза «синдром Иценко-Кушинга» применяются физикальные, лабораторные и инструментальные методы.

Из физикальных методов используются осмотр пациента, взвешивание, расчет ИМТ, измерение окружности живота, определение тонуса и силы мышц.

Лабораторные методы:

• определение уровня кортизола в моче. При наличии данной эндокринной патологии наблюдается 4-х и более кратное увеличение показателя.
• проведение фармакологических проб (дексаметазоновая проба).

Цель проведения малой пробы - отличие эндогенного и экзогенного гиперкортицизма. Проводится анализ в течение 3-х дней. В первый день утром измеряется уровень кортизола в крови. Далее пациент принимает по 1 таблетке (0,5 мг) дексаметазона 4 раза в сутки в течение 2 дней. Утром на 3-й день уровень кортизола измеряется вновь. Если количество гормона снижается в 2 и более раза, то это экзогенная (функциональная) патология; снижается менее, чем в 2 раза - эндогенная.

При установлении диагноза эндогенного заболевания проводят большую пробу. Схема проведения та же, однако доза препарата увеличивается до 2 мг на один прием. Если уровень кортизола уменьшился наполовину, то это болезнь Кушинга; если снижение отсутствует, значит, источник избытка глюкокортикоидов - патология самих надпочечников.

Инструментальные методы применяются для определения опухолевых процессов в области надпочечников и гипофиза. В основном используют КТ, МРТ и УЗИ.

Важно! Пациент с установленным диагнозом «гиперкортицизм» нуждается в проведении комплексного обследования: ЭКГ, измерение уровня сахара в крови, глюкозотолерантный тест, УЗИ сердца, рентгенография скелета.

Лечение синдрома Иценко-Кушинга

Главная цель лечения гиперкортицизма - нормализация уровня кортизола в крови. В зависимости от причины патологии применяются следующие методы:

• При ятрогенной этиологии болезни препараты глюкокортикостероидов заменяются аналогами.
• Наличие опухолевого процесса - показание для оперативного лечения.
• При невозможности оперативного лечения или при функциональном гиперкортицизме применяется антисекреторная терапия.

Кроме этого, активно проводится симптоматическое лечение, направленное на нормализацию веса, уровня сахара в крови, ликвидацию остеопороза.

Синдром Иценко-Кушинга - это серьезное эндокринное заболевание, приводящее к гибели пациента без своевременного лечения. Поэтому при наличии каких-либо симптомов болезни необходимо обратиться к врачу.

Симптомы и течение гиперкортицизма

Клиническая картина варьирует в зависимости от того, с гиперсекрецией какого гормона или какой их комбинации связано развитие заболевания. Анатомические изменения в коре надпочечников при гиперкортицизме могут быть различными. Чаще всего они заключаются в № перплазии коры, аденоматозном разрастании ее, а иногда гиперкортицизм связан с ростом злокачественной опухоли.

Различают следующие клинические формы гиперкортицизма.

1. Врожденная вирилизирующая гиперплазия коры надпочечников (адреногенитальный синдром). Встречается чаще у женщин; обусловлен синтезом в коре надпочечников большого количества стероидных гормонов, обладающих биологическим действием мужских половых гормонов. Заболевание является врожденным.

Этиология неизвестна. Предполагают, что в клетках коры надпочечников нарушаются ферментные системы, обеспечивающие нормальный синтез гормонов.

Клиническая картина. Определяется в основном андрогенным и метаболическим действием мужских половых гормонов, в избытке поступающих в организм. У отдельных больных к этому присоединяются симптомы недостаточности или избытка других гормонов надпочечника - глюкокортикоидов, минералокортикоидов. В зависимости от особенностей гормональных нарушений различают клинические формы заболевания. Чаще всего встречаются чисто вирильная форма, реже - гипертензивная форма, при которой, помимо признаков вирилизации, имеются симптомы, связанные с избыточным поступлением из коры надпочечников минералокортикоидов. Кроме того, у некоторых больных вирилизация сочетается с отдельными симптомами недостаточной продукции глюкокортикоидов (синдром потери соли) или с повышенным поступлением из надпочечников этиохоланона, сопровождающимся периодической лихорадкой.
Клиническая картина зависит от того, в каком возрасте наступает нарушение гормональной продукции корой надпочечников. Если повышенная продукция андрогенов наступает во внутриутробном периоде, девочки рождаются с различными нарушениями развития наружных половых органов, в той или иной степени напоминающих строение мужских половых органов, при этом внутренние половые органы дифференцируются правильно. При возникновении гормональных нарушений после рождения как у девочек, так и у мальчиков наблюдаются ускоренный рост, хорошее развитие мускулатуры, большая физическая сила и нарушения полового развития: у девочек - раннее появление полового оволосения по мужскому типу, гипертрофия клитора, недоразвитие матки, отсутствие менструаций; у мальчиков-раннее развитие полового члена, раннее появление полового оволосения, задержка развития яичек. У взрослых женщин заболевание проявляется оволосением на лице и теле по мужскому типу, недоразвитием молочных желез и матки, гипертрофией клитора, нарушением менструального цикла (аменорея, гипоолигоменорея), бесплодием. Гипертензивная форма заболевания характеризуется сочетанием вирилизации и стойкой гипертонии. Сочетание вирилизации с синдромом потери соли у взрослых встречается редко.

Диагноз основывается на характерной клинической картине заболевания. Большое диагностическое значение имеет повышенное выделение с мочой 17-кетостероидов, которое может достигать 100 мг в сутки1. Исследование экскреции 17-кетостероидов позволяет отличать заболевание от нередко встречающегося вирильного гипертрихоза наследственного или национального происхождения.

Дифференциальный диагноз от вирилизирующих опухолей яичников основывается на результатах гинекологического исследования и отсутствии при опухолях яичников значительного повышения экскреции 17-кетостероидов. Отличить вирилизирующую гиперплазию коры надпочечников от андрогенопродуцирующей опухоли ее помогает проба Ли-для с уменьшением экскреции 17-кетостероидов под влиянием приема преднизолона или дексаметазона. При опухоли экскреция 17-кетостероидов не уменьшается или уменьшается лишь незначительно. Проба основана на подавлении кортикостероидными препаратами адренокортикотропной функции гипофиза. До пробы дважды определяют суточное выделение с мочой 17-кетостероидов, затем в течение 3 дней ежедневно с интервалами 6 часов дают дексаметазон или преднизолон (по 5 мг). На 3-й день определяют выделение с мочой 17-кетостероидов. При вирилизирующей гиперплазии коры надпочечников оно снижается не менее чем на 50%, у больных с опухолью коры надпочечников существенного снижения не наступает. В сомнительных случаях показано специальное рентгенологическое исследование для исключения опухоли надпочечника.

Лечение . Назначают глюкокортикоидные препараты (преднизолон или другие кортикостероиды в эквивалентных дозах, которые устанавливают индивидуально под контролем исследования экскреции 17-кетостероидов) с целью угнетения продукции гипофизом АКТГ. Это ведет к нормализации функции коры надпочечников: прекращается выделение избытка андрогенов, экскреция 17-кетостероидов снижается до нормы, устанавливается нормальный овариально-менструальный цикл, рост волос по мужскому типу ограничивается.

Лечение проводят длительно. В случаях резистентности к консервативному лечению возможна операция (субтотальная резекция надпочечников) с последующей заместительной гормонотерапией (преднизолон, дезоксикортикостерона ацетат в индивидуально установленных дозах).

2. Андрогенопродуцирующие опухоли коры надпочечников. Опухоли, вырабатывающие андрогены,- андростеромы - бывают доброкачественными и злокачественными.

По клинической картине заболевание близко к выраженной вирилизирующей гиперплазии коры надпочечников, но, как правило, протекает с более выраженными симптомами, особенно бурно прогрессирующими при злокачественной опухоли. Встречаются в различном возрасте.

Диагноз . Основанием для него служат характерная клиническая картина у лиц, не имевших до этого симптомов вирилизации, а также особенно высокая экскреция с мочой 17-кетостероидов, превышающая у отдельных больных 1000 мг в сутки. Проба с назначением преднизолона, с введением АКТГ характеризуется отсутствием снижения экскреции 17-кетостероидов, что позволяет отличить заболевание от врожденной гиперплазии коры надпочечников.

Рентгенологическое исследование с введением газа или непосредственно в около почечную клетчатку, или забрюшинно путем пресакрального прокола позволяет обнаружить опухоль.

Злокачественные опухоли характеризуются тяжелым течением и прогнозом вследствие раннего метастазированйя в кости, легкие, печень и распада опухолевой ткани.

Лечение хирургическое (удаление пораженного опухолью надпочечника). В послеоперационном периоде при появлении признаков гипокортицизма (вследствие атрофии непораженного надпочечника) - заместительная терапия.

3. Синдром Иценко- Кушинга . Связан с повышенной выработкой гормонов, преимущественно глюкокортикоидов, корой надпочечников вследствие гиперплазии, доброкачественной или злокачественной опухоли (кортикостеромы). Встречается редко, чаще у женщин детородного возраста.

Клиническая картина. Полное, круглое, красное лицо, избыточное развитие клетчатки на туловище при непропорционально тонких конечностях; гипертрихоз (у женщин - по мужскому типу); багровые striae distensae cutis в области тазового и плечевого поясов, внутренней поверхности бедер и плеч; гипертония с высоким систолическим и диастолическим давлением, тахикардия; у женщин - гипотрофия матки и молочных желез, гипертрофия клитора, аменорея, у мужчин - половая слабость, обычно полиглобулия (эритроцитоз), гиперхолестеринемия, гипергликемия, глюкозурия, остеопороз.

Лечение заболевания медленное при доброкачественных небольших и мало прогрессирующих в росте аденомах. При аденокарциноме синдром развивается быстро, заболевание протекает особенно тяжело, осложняясь расстройствами, обусловленными метастазами опухоли чаще всего в печень, легкие, кости.

Диагноз . Дифференциальный диагноз между синдромом Иценко - Кушинга, связанным с первичными изменениями коры надпочечников, и одноименной болезнью гипофизарного происхождения может быть затруднительным. Диагностике способствуют рентгенологические исследования (пневморетроперитонеум, прицельная рентгенограмма турецкого седла). Диагноз опухоли коры надпочечников подтверждается резко повышенным содержанием в суточной моче 17-кетостероидов, достигающим в тяжелых случаях, при больших и злокачественных аденомах, нескольких сотен и даже 1000 мг в сутки, а также повышенное содержание 17-оксикортикостероидов.

Лечение . Своевременное удаление опухоли коры надпочечника при отсутствии метастазов ведет к обратному развитию или смягчению всех симптомов болезни. Однако после операции возможен рецидив. Прогноз при неоперабельной опухоли безнадежный. Смерть может наступить от кровоизлияния в мозг, от присоединившихся септических процессов, пневмонии, метастазов опухоли во внутренние органы (печень, легкие).

Ввиду атрофии второго, непораженного, надпочечника для предупреждения развития после операции острой недостаточности коры надпочечников за 5 дней перед операцией и в первые дни после нее применяют АКТГ-цинк-фосфат по 20 единиц 1 раз в сутки внутримышечно, за сутки до операции назначают, кроме того, гидрокортизон. При резком падении артериального давления после операции показано внутримышечное введение дезоксикортикостерона ацетата.
В случаях, когда операция невозможна, назначают симптоматическое лечение по показаниям: гипотензивные и сердечные средства, инсулин, диабетическая диета с ограничением поваренной соли и увеличенным содержанием солей калия (фрукты, овощи, картофель), хлорид калия.

4. Первичный альдостеронизм (синдром Конна). Вызывается опухолью коры надпочечника (альдостеромой),продуцирующей минерало-кортикоидный гормон - альдостерон. Редкое заболевание, встречающееся в среднем возрасте, чаще у женщин.

Клиническая картина. Больных беспокоят головная боль, приступы общей слабости, жажда, частое мочеиспускание. Наблюдаются парестезии, эпилептиформные судороги, гипертония с особенно повышенным диастолическим давлением. В крови резко снижено содержание калия, в связи с чем наблюдаются характерные изменения ЭКГ (см. Гипокалиемия), содержание натрия повышено, удельный вес мочи низкий.

Диагноз основывается на наличии гипертонии, приступов мышечной слабости, парестезии, судорог, полидипсии, полиурии, гипокалиемии и указанных выше изменений ЭКГ, а также повышенного содержания в моче альдостерона (норма от 1,5 до 5мкг в сутки) и отсутствии в крови ренина. При дифференциальной диагностике необходимо иметь в виду вторичный альдостеронизм, который может наблюдаться при нефрите, циррозе печени и некоторых других заболеваниях, сопровождающихся отеками, а также при гипертонической болезни. Важное диагностическое значение имеют рентгенографические указания на опухоль надпочечника.

Лечение хирургическое. Временный эффект дает прием альдактона или верошпирона, хлорида калия. Ограничивают потребление поваренной соли.

Патогенез симптомов и признаков

На коже при гиперглюкокортицизме у 50-70% больных появляются широкие атрофические (расположенные ниже поверхности непоражённой кожи) стрии, розового или пурпурного цвета. Обычно они локализуются на животе, реже - на грудной клетке, плечах, бёдрах. Яркий постоянный румянец на лице (плетора) связан с атрофией эпидермиса и подлежащей соединительной ткани. Легко образуются синяки, раны плохо заживают. Все эти симптомы обусловлены угнетающим действием повышенного уровня глюкокортикоидов на фибробласты, потерей коллагена и соединительной ткани.

Если гиперкортизолизм вызван гиперсекрецией АКТГ, то развивается гиперпигментация кожи, так как АКТГ обладает меланоцит-стимулирующим действием.

Часто появляется грибковое поражение кожи, ногтей (онихомикоз).

Повышенное отложение и перераспределение подкожной жировой клетчатки - один из наиболее характерных и ранних симптомокомплексов гиперглюкокортицизма. Жир откладывается преимущественно центрипетально - на туловище, животе, лице («лунообразное лицо»), шее, над VII шейным позвонком («буйволов холмик») и в надключичных ямках - при относительно худых конечностях (за счёт потери не только жировой, но и мышечной тканей). Ожирение, несмотря на липолитическое действие глюкокортикоидов, обусловлено отчасти повышением аппетита на фоне гиперглюкокортицизма и гиперинсулинемией.

Мышечная слабость развивается у 60% больных гиперглюко-кортицизмом, причём преимущественно проксимальных мышц, что наиболее ярко проявляется на нижних конечностях. Мышечная масса снижается вследствие стимуляции катаболизма белков.

Остеопороз можно обнаружить более чем у половины больных, и клинически в начальной стадии болезни он проявляется болями в спине. В тяжёлых случаях развиваются патологические переломы рёбер и компрессионные переломы тел позвонков (у 20% больных). Механизм развития остеопороза при гиперглюкокортицизме связан с тем, что глюкокортикоиды подавляют всасывание кальция, стимулируют секрецию ПТГ, повышают экскрецию кальция с мочой, что ведёт к отрицательному кальциевому балансу, и нормокальциемия поддерживается лишь за счёт сниженного остеогенеза и резорбции кальция из костей. Образование у 15% больных гиперглюкокортицизмом камней в почках связано с гиперкальциурией.

Гиперглюкокортицизм может сопровождаться повышением АД, поскольку глюкокортикоиды повышают сердечный выброс и тонус периферических сосудов (регулируя экспрессию адре-нергических рецепторов, они усиливают действие катехоламинов), а также влияют на образование ренина в печени (предшественника ангиотензина I).

При длительном лечении глюкокортикоидами и при их на-шачении в высоких дозах риск образования пептических язв повышается, но у больных эндогенным гиперглюкокортицизмом и на фоне коротких курсов лечения глюкокортикоидами он невысок.

Со стороны ЦНС избыток глюкокортикоидов сначала вызывает эйфорию, но при хроническом гиперглюкокортицизме развиваются различные психические нарушения в виде повышенной эмоциональной ранимости, возбудимости, бессонницы и депрессии, а также повышается аппетит, снижаются память, концентрация внимания и либидо. Изредка возникают психозы и маниакальное состояние.

У больных глаукомой гиперглюкокортицизм вызывает повышение внутриглазного давления. На фоне лечения глюкокортикоидами может развиться катаракта.

При стероидном сахарном диабете к описанным выше симптомам присоединяются признаки гипергликемического синдрома. Хотя гиперглюкокортицизм и не приводит к клинически выраженному гипотиреозу, избыток глюкокортикоидов подавляет синтез и секрецию ТТГ и нарушает превращение Т4 в Т3, что сопровождается снижением концентрации Т 3 в крови.

Гиперглюкокортицизм сопровождается подавлением секреции гонадотропинов и снижением функции гонад, что у женщин проявляется подавлением овуляции и аменореей.

Введение глюкокортикоидов повышает в крови число сегментоядерных лимфоцитов и снижает число лимфоцитов, моноцитов и эозинофилов. Подавляя миграцию клеток воспаления к месту повреждения, глюкокортикоиды, с одной стороны, проявляют своё противовоспалительное действие, а с другой - снижают у больных с гиперглюкокортицизмом устойчивость к инфекционным заболеваниям. В повышенных количествах глюкокортикоиды угнетают и гуморальный иммунитет.

Диагностика гиперкортизолизма

Ни один из лабораторных диагностических тестов на гипер-кортизолизм нельзя считать абсолютно надёжным, поэтому часто рекомендуют их повторять и комбинировать. Диагноз гиперкортицизма устанавливают на основании повышенной экскреции свободного кортизола с мочой или нарушенной регуляции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы:

• суточная экскреция свободного кортизола повышена;
• суточная экскреция 17-гидроксикортикостерона повышена;
• суточный биоритм секреции кортизола отсутствует;
• содержание кортизола в 23-24 ч повышено.

Исследования в амбулаторных условиях

• Свободный кортизол в суточной моче. Доля ложноотрицательных результатов в этом тесте достигает 5-10%, поэтому исследование рекомендуют проводить 2-3 раза. Ложноположительные результаты также провоцируют приём фенофибрата, карбамазепина и дигоксина, а ложноотрицательные результаты возможны при сниженной клубочковой фильтрации (<30 мл/мин).
• Ночной дексаметазоновый тест. Ложноотрицательные результаты (т.е. отсутствие снижения кортизола) наблюдаются у 2% здоровых людей и возрастают до 20% у пациентов с ожирением и среди госпитализированных больных.

Если в обоих указанных выше тестах не подтверждается гиперкортизодизм, его наличие у больного маловероятно.

Возможные сопутствующие состояния, болезни и осложнения

• Болезнь Кушинга.
• Синдром Нельсона/АКТГ-секретирующая опухоль гипофиза.
• Множественные эндокринные опухоли, синдром типа 1.
• Вторичный гиперальдостеронизм.
• Гиперандрогения у женщин.
• Снижение секреции гонадотропинов (у женщин).
• Гинекомастия.
• Первичный гиперпаратиреоз.
• Задержка роста у подростков.
• Ожирение.
• Чёрный акантоз.
• Гиперпигментация.
• Простые угри.
• Кожный кандидоз.
• Грибковые инфекции кожи.
• Фурункулёз.
• Пиодермия.
• Кожные инфекции.
• Ретикулярное ливедо.
• Отёки.
• Вторичная стероидная неспецифическая миопатия.
• Остеопороз/остеопения.
• Синдром мужского остеопороза.
• Асептический/аваскулярный некроз кости в области суставов.
• Компрессионные патологические переломы позвонковнутривенноертебральный коллапс.
• Кифосколиоз.
• Переломы генерализованные, повторные патологические.
• Эмболия лёгких.
• Туберкулёз лёгких.
• Вторичная систолическая артериальная гипертензия.
• Гиперволемия.
• Тромбофлебит вен рук/глубоких вен.
• Камни в почках (нефролитиаз).
• Гипокалиемическая нефропатия.
• Задержка жидкости.
• Пептическая язвенная болезнь.
• Задняя катаракта.
• Вторичная глаукома.
• Катаракта.
• Депрессия.
• Энцефалопатия гипертензионная/метаболическая.
• Психоз.
• Псевдоопухоль мозга.
• Овариальная дисфункция.
• Ановуляторные циклы.
• Бесплодие (стерильность у мужчин).
• Импотенция/эректильная дисфункция.
• Лейкоцитоз.
• Лимфоцитопения.
• Полицитемия.
• Гипертриглицеридемия.
• Гипокалиемия.
• Гипернатриемия.
• Гипонатриемия.
• Гиперкальциурия.
• Гипокальциемия.
• Алкалоз гипокалемический, метаболический.
• Гипофосфатемия.
• Гипомагниемия.
• Гиперурикемия.
• Гипоурикемия.
• Генерализованная бактериальная инфекция.
• Подавление клеточного иммунитета.

Болезни и состояния, от которых дифференцируют гиперкортицизм

• Адреногенитальный синдром.
• Хронический алкоголизм.
• Ожирение.
• Простые угри.
• Фибромиалгия.
• Остеомаляция.

Лечение гиперкортицизма

Лечение зависит от этиологии гиперкортизолизма. Оперативное лечение:

• гиперсекреция АКТГ гипофизом;
• эктопический АКТГ-синдром;
• глюкостерома. Консервативное лечение:
• ятрогенный гиперкортизолизм;
• неоперабельная опухоль (постоянный приём метирапона, аминоглутетимида, митотанар, кетоконазола или мифепристона для устранения симптомов гиперкортизолизма).

ГИПЕРКОРТИЦИЗМ
(гиперглюкокортикоидизм)

В последние годы глюкокортикоиды широко применяются для лечения многих больных с тяжелыми хроническими заболеваниями (бронхиальная астма, диффузные болезни соединительной ткани, гломерулонефриты и др.). В связи с этим имеется большая вероятность появления лекарственного гиперкортицизма, который соответствует клинике болезни и синдрома Иценко-Кушинга (Штерн Н. и др., 1996).

Кортикосетроидные препараты при хронических заболеваниях приходиться назначать в больших дозах (60 – 90 мг преднизолона и более в сутки) длительно (иногда годами), что способствует довольно быстрому развитию ятрогенного «кушингоида». Даже длительный прием малых доз глюкокортикоидов (30 - 40 мг преднизолона, кортизона в сутки) вызывает развитие кушингоидного синдрома.

Появление синдрома Кушинга при применении естественных или синтетических кортикостероидов не рассматривается как токсическое воздействие или осложнение . Это неизбежный спутник данного лечения. Некоторые кушингоидные симптомы могут наблюдаться и при продолжительном лечении больных туберкулезом препаратами группы изониазида (тубазид, ГИНК, изониазид). Связано это с гипоталамическми нарушениями на фоне лечения этими средствами, которые приводят к гиперсекреции АКТГ. Синдром Кушинга развивается при длительном лечении АКТГ, синактеном-депо, которые вызывают гиперсекрецию и гиперплазию коры надпочечников.

Экзогенный синдром Кушинга , вызванный длительным приемом глюкокортикоидов, - самая частая причина вторичного остеопороза. Тяжесть заболевания прямо пропорциональна общей дозе глюкокортикоидов и длительности лечения. Кроме того развитию остеопороза способствует недостаточная физическая активность больных (Хант Т., 1999).

При этом повышается гликогенез, происходит перераспределение жира в организма (диспластический тип ожирения). Кроме того, угнетается иммуногенез, развивается гипертрихоз, связанный с умеренным андрогенным действием стероидных метаболитов, появляются нарушения психики, вплоть до психозов, иногда бывает эйфория, у женщин нарушается менструальный цикл с появлением олиго-опсоменореи вплоть до аменореи и бесплодия.

Отмечается появление лекарственного поражения сосудов сетчатки глаз. присоединяется лекарственная гипертония. Но чаще при употреблении средств с большим содержанием минералокортикоидов (флудрокртизон, кортинеф). В связи с этим происходит задержка натрия и хлора, потеря калия. Увеличивается выведения калия с мочой, появляется гипокалиемия, которая приводит к синдрому сольтеряющей (гипокалиемической) почки с полиурией, а затем полидипсией, снижается удельный вес (плотность) мочи. В таких случаях думают о синдроме несахарного диабета. Кора надпочечников атрофируется, но клинических проявлений надпочечниковой недостаточности нет, пока больной принимает препарат. Сахарный диабет при ятрогенном гиперкортцизме развивается приблизительно у 1% пациентов. «Стероидный» диабет не склонен к ацидозу, протекает в более легкой форме, но в редких случаях бывает тяжелее. Течение его не отличается от обычного.

Лечение ятрогенного гиперкортицизма практически отсутствует, оно в основном симптоматическое. Коррекция белкового обмена осуществляется при помощи включения в диету продуктов, богатых белками, а так же в применении анаболических стероидов. Лечение сахарного диабета заключается в назначении инсулина или сахароснижающих препаратов. При гипокалиемии требуется ответствующее питание и введение калиевых препаратов. Ослабление ятрогенного эффекта глюкокортикоидов достигается путем приема полной суточной и двухсуточной дозы в утренние часы.

ГИПОКОРТИЦИЗМ

Угнетение функции коры надпочечников происходит под влиянием лекарственных средств, действующих цитотоксически или подавляющих избирательно синтез кортикостероидов. Особую группу составляют больные, леченые глюкокортикоидами по поводу неэндокринных заболеваний. В результате у них снижается функция гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Уменьшается выработка АКТГ, развивается атрофия коры надпочечников.

Следует помнить , что гипокортицизм, созданный перенасыщением организма глюкокортикоидными препаратами, проявляется лишь после прекращения лечения этими средствами. Обычно это картина вторичного гипокортицизма, который в стрессовых ситуациях может внезапно превратиться в острый аддисонический криз. Может развиться синдром «отмены», протекающий как острая надпочечниковая недостаточность. Возникает он обычно у больных при быстрой отмене гормонов, при длительном их применении, при аутоиммунных заболеваниях. Клинические симптомы могут отсутствовать, и только сниженная секреция кортизола в пробах с АКТГ свидетельствует о недостаточности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (Лавин Н., 1999).

Ятрогенную надпочечниковую недостаточность следует заподозрить в указанных ниже случаях :
1 - у любого больного, получавшего преднизолон в дозе 15 - 30 мг/сутки на протяжении 3 – 4 недель; у таких больных после отмены глюкокортикоидной терапии угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы может сохраняться в течение 8 – 12 месяцев;
2 - у любого больного, получающего преднизолон в дозе 12,5 мг/сутки на протяжении 4 недель; угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы может сохраняться в течение 1 – 4 месяцев.

Цитотоксическим действием на надпочечники обладают препараты ДДТ и его производные (в последнее время они сняты с производства). Ингибируют синтез кортикостероидов кетоконазол и его производное – метопирон, а также трипаранол, нафтал – пирамидиновые производные. Клиническим проявлениями гипокортицизма являются жалобы на быструю утомляемость, мышечную слабость, потерю массы тела, апатию, снижение аппетита, гипотонию.