Хронические расстройства питания у детей. Виды расстройства избирательного питания

Если говорить о причинах возникновения расстройств пищевого поведения у детей (не включая группу новорожденных), то их может быть несколько:

• наличие или начало развития простудных заболеваний, ротовирусной инфекции;
• наличие других патологических процессов в организме;
• дефекты строения лица и челюсти;
• стрессовые состояния.

Но перечисленные причины говорят о снижении аппетита и отказе ребёнка от еды. Однако, пищевое расстройство может проявляться и перееданием. К проявлению этой формы расстройства пищевого поведения относят: нервные и психические расстройства.

Кроме того, подобные нарушения могут быть связанные изменениями, возникшими в головном мозге и обменными аномалиями.

Симптомы

Среди симптомов наличия у ребёнка расстройств пищевого поведения выделяют:

• отказ от пищи;
• переедание;
• изменение вкусовых пристрастий (извращённый вкус);
• уменьшение массы лета или увеличение массы тела.

Признаки расстройства приёма пищи могут сопровождаться и другими симптомами, которые могут явственнее показать наличие нарушение работы органа или целой системы, или наличие психических расстройств ребёнка.

Диагностика расстройства приёма пищи

Прежде всего, доктор выслушивает ребёнка и его родителей, изучая имеющиеся жалобы на пищевое поведение больного. Часто ребёнок, в особенности подросток, не видит никакой проблемы, поэтому важно осуществить бесед с родителями. Немаловажными сведениями является то, каким образом в течение суток изменяется поведение ребёнка (может быть, он ест ночами), насколько давно начались проблемы с пищевым поведением и после каких именно событий.

• Далее врачом осуществляется анализ анамнеза жизни ребёнка. В беседе с родителями доктор выясняет, были ли в семье подобные случаи (наследственный фактор), случались ли травмы головы у ребёнка, занимается ли он спортом.
• Непременным шагом при наличии тревожных признаков является выполнение физикального осмотра больного, при котором доктор определяет изменение массы тела ребёнка. При продолжительном недостатке питания доктор отмечает такие признаки, как бледность и сухость кожных покровов и слизистых оболочек. При переедании наблюдается ожирение больного, которое может быть в разной стадии.
• Среди лабораторных анализов может понадобиться сдать кровь, кал, мочу, нередко в связи с нарушением расстройств пищевого поведения называется биохимический анализ крови, и анализ на определение в крови глюкозы.

Также может понадобиться помощь невропатолога, психотерапевта, стоматолога, челюстного хирурга и других узких специалистов.

Осложнения

Наличие последствий пищевого поведения у ребёнка обусловлены вариантом такого расстройства.

• Так, например, если наблюдается факт снижения аппетита способно возникнуть постоянное снижение массы тела, это осложнение может привести к кахексии (состояние серьёзного истощения, опасного для жизни), при повышенном аппетите может наступить ожирение.
• Может нарушаться целостность кожных покровов, из-за недостатка питательных веществ на коже образуются трещины при сниженном аппетите, при переедании на коже могут появляться рубцы из-за быстрого растяжения при сильном повышении массы тела больного.
• Страдают защитные функции организма (слабеет иммунитет).
• Нарушается деятельность всех внутренних органов по причине недостатка полезных веществ либо излишка жировой ткани.
• Нарушается умственная деятельность, к примеру: снижается память, ухудшается обучаемость, замедляется скорость мышления из-за недостатка полезных веществ при отказе от приёма пищи.

• Ощущение психологического дискомфорта, включая нарушение сна.

При своевременной медицинской помощи последствий и осложнений удаётся избежать.

Лечение

Что можете сделать вы

Если вы замечаете у своего ребёнка необычное пищевое поведение, необходимо обратиться к врачу. Заставлять увещевать его что-либо есть или наоборот воздержаться от пищи не получается? Быть может проблема не в его характере, переходном возрасте или личном вкусе, а гораздо глубже?

Насторожить родителей должно изменение веса ребёнка, зацикленность на определённой идее, связанной с питанием, агрессивность, когда они пытаются переубедить его.

Что делает врач

Главным принципом избавления от расстройства пищи является лечение причины этого недуга.

Поэтому в каждом отдельном случае используются свои методы. Так при отказе от питания, смотрят, какие причины привели к этому. При физиологических проблемах показана медикаментозная терапия, может быть назначено оперативное вмешательство.

Если у ребёнка нарушение работы эндокринной системы, то лечение назначает эндокринолог.

При психогенных - ребёнка должен наблюдать и корректировать психиатр или невролог.

В случае переедания может быть назначена диетотерапия.

Профилактика

Профилактические меры не могут стопроцентно избавить от возникновения данной проблемы, но позволят снизить риск их появления. Необходимо следить, чтобы ребёнок полноценно спал, много гулял, проводил время на свежем воздухе, полезные умеренные физические нагрузки, важно не иметь вредных привычек подросткам. Всё это может повлиять на аппетит ребёнка и наладить его пищевое поведение. Важным аспектом является стабильность психологического фона. Ведь иногда расстройства в пищевом поведении возникают как некий протест против чего-либо.

Статьи на тему

Показать всё

Пользователи пишут на эту тему:

Показать всё

Вооружайтесь знаниями и читайте полезную информативную статью о заболевании расстройства приёма пищи у детей. Ведь быть родителями – значит, изучать всё то, что поможет сохранять градус здоровья в семье на отметке «36,6».

Узнайте, что может вызвать недуг, как его своевременно распознать. Найдите информацию о том, каковы признаки, по которым можно определить недомогание. И какие анализы помогут выявить болезнь и поставить верный диагноз.

В статье вы прочтёте всё о методах лечения такого заболевания, как расстройства приёма пищи у детей. Уточните, какой должна быть эффективная первая помощь. Чем лечить: выбрать лекарственные препараты или народные методы?

Также вы узнаете, чем может быть опасно несвоевременное лечение недуга расстройства приёма пищи у детей, и почему так важно избежать последствий. Всё о том, как предупредить расстройства приёма пищи у детей и не допустить осложнений.

А заботливые родители найдут на страницах сервиса полную информацию о симптомах заболевания расстройства приёма пищи у детей. Чем отличаются признаки болезни у детей в 1,2 и 3 года от проявлений недуга у деток в 4, 5, 6 и 7 лет? Как лучше лечить заболевание расстройства приёма пищи у детей?

Берегите здоровье близких и будьте в тонусе!

Диагностикой расстройств пищевого поведения у детей обычно занимается педиатр, и только в редких случаях детский диетолог или эрготерапевт. В первую очередь специалист должен выяснить особенности оральных моторных навыков малыша. Он исследует их самостоятельно, однако предварительно расспросит родителей об умении их ребенка.

При этом он поставит следующие вопросы:

Может ли ребенок плотно обхватить губами сосок или ложечку? Может ли он держать губы сомкнутыми, когда сосет из груди или бутылочки или жует?

Как вы можете описать пищевые навыки вашего ребенка? Умеет ли ребенок прожевывать откушенный кусочек и собирать пищу в комок для глотания? (Если ребенку это не удается, вы могли заметить, что после глотания пища остается в углублениях рта или между десной и щеками).

Не замечали ли вы, что ребенок теряет контроль над едой и жидкостью перед глотанием или во время него?

Можете ли вы описать, как ребенок жует? Есть два типа жевания: чвакающее и вращательное. Чвакающий тип означает движения челюстями вверх-вниз, при этом ребенок не делает вращательных движений челюстями. Этот тип жевания примитивный, зато вращательный — зрелый. Вращательное жевание позволяет продвигать пищу между зубами и эффективнее собирать ее с коренных зубов на язык перед глотанием.

Может ли ребенок двигать языком в стороны рта, чтобы перемещать пищу по ротовой полости?

Может ли ребенок поднять язык к нёбу?

Может ли ребенок сформировать углубление в языке, когда глотает жидкость?

Эту информацию врач использует для того, чтобы подобрать блюда, которые больше всего соответствуют моторным навыкам ребенка. Также он определит тип терапевтической программы, в которой нуждается малыш для укрепления мышц лица и рта и улучшения их функции. Ваши ответы на эти вопросы также позволят выяснить, могут ли быть у ребенка расстройства глотания.

Врачу также важно узнать о дыхании вашего ребенка перед едой, во время и после нее:

Случаются ли во время еды у ребенка поспешные акты глотания? Бывает ли, что он давится?

Бывает ли, что во время глотания ребенок захлебывается, кашляет и давится?

Есть ли что-то в глотании ребенка, что вас беспокоит?

Дышит ли ребенок свободно до того, как начинает есть?

Становится ли его дыхание во время еды булькающим?

Появляется ли у ребенка влажный тип дыхания? (Влажный тип дыхания означает, что ребенок вообще дышит нормально, однако когда он начинает есть, вы можете буквально слышать, как жидкость и пища собираются в его горле и вызывают булькающие звуки. У новорожденных могут при этом появляться также хрипы в груди).

Кашляет ли ребенок во время еды?

Какое дыхание у ребенка после еды: чистое, булькающее или влажное? Появляется ли у него одышка после еды?

Эта информация, а также полученная ранее помогут выяснить, является ли глотание вашего ребенка адекватным и безопасным.

Бывает ребенок играется, запихивая себе в рот игрушки для жевания, это нормально. Таким образом малыш уменьшает свой рвотный рефлекс, что дает ему возможность перейти на следующую стадию питания. Рвотный рефлекс запускается раздражением рецепторов поверхности языка, его назначение — защитить ребенка от продвижения в горло предметов, которыми он может подавиться. Когда ребенок играет, запихивая в рот игрушки, и при этом икает, пусковая зона этого рефлекса перемещается все дальше к корню языка. Вот почему рвотный рефлекс у взрослых запускается только раздражением рецепторов в горле.

Также педиатр расспросит вас еще и о следующем:

Насколько эффективно глотает ваш ребенок пищу и жидкость?

Надо ли ребенку проглотить несколько раз, чтобы очистить горло? Если да, то сколько глотков для этого нужно?

Слышите ли вы, как ребенок дышит после глотания?

В конце концов, врач выяснит, овладел ли ребенок определенными навыками питания и не вызывает ли нижеследующее освоение у вас беспокойство:

Питье из бутылочки;

Питье из чашки (чашку какого типа вы используете — открытого или с крышечкой и наконечником?);

Питье через соломинку;

Еда с ложечки (ложечкой какого типа вы пользуетесь?);

Еда руками;

Еда соответствующими предметами (ложкой и т.д.).

Каждая пищевая привычка базируется на тех, которыми ребенок овладел раньше, следовательно, эксперту важно выяснить, когда прервался нормальный ход этого процесса. Ваши ответы на вопросы помогут ему понять это, а также позволят подготовить соответствующие рекомендации по бутылочке, чашке и ложечке (если потребуется).

Через стадию привередливости в том или ином возрасте проходят многие дети. То они не хотят пробовать что-то новое, то отказываются от некогда любимой пищи, то вообще не хотят ничего есть, воротя нос от тарелки и сводя родителей с ума. Это нормально и это не длится долго. И хотя те или иные пищевые пристрастия или отвращение к какому-то продукту могут оставаться еще долго, большинство детей перерастает привередливость к 6-летнему возрасту. Большинство, но не все.

Матвей был одним из таких детей, чья разборчивость в еде так и не прекратилась. Более того, с годами она становилась еще экстремальнее. На самом деле легче перечислить то, что он соглашался есть, чем то, от чего он отказывался, ведь ел он всего только пять блюд. "В три года, - говорит мать Матвея, - он ел только оладьи со сгущенкой, картофельное пюре, треску, черный хлеб и пил какао. Он не соглашался ни на какие фрукты, ни на какие каши, ни на какие овощи, кроме картошки, и ни на какие другие способы приготовления. Например, жареную картошку он не ел, как не ел сгущенку отдельно от оладий. Конечно, мы жаловались педиатрам. Но те либо считали, что мы его разбаловали, и запрещали кормить его любимой едой, либо уверяли, что это нормально для его возраста и что он сам поест, если проголодается."

Мантру "Ребенок не уморит себя голодом" очень любят повторять все педиатры несчастным родителям маленьких приверед. А вот Матвею уморить себя голодом почти удалось. Когда родители по совету педиатров стали ограничивать его в любимой еде, то Матвей практически ничего не ел целую неделю, и к ее концу он был настолько без сил, что все время лежал не вставая. Это классический случай пищевого расстройства , о котором большинство людей даже не слышали, но которое реально существует и называется уклонительным/ограничительным расстройством приема пищи (avoidant/restrictive food intake disorder (ARFID)).

ARFID еще мало изучен, но эксперты предупреждают, что это экстремально ограничительное пищевое расстройство может привести к серьезным проблемам со здоровьем, если ребенка вовремя не лечить. В 2013 г уклонительно-ограничительное пищевое расстройство было официально добавлено к перечню заболеваний в новой редакции Руководства по диагностике и статистике психических расстройств (США). Поскольку расстройство официально признано относительно недавно, лишь небольшое количество педиатров принимает его в расчет и еще меньшее количество умеет его правильно лечить. Между тем, проблема не так надуманна, как может показаться.

Потенциальные последствия уклонительно-ограничительного расстройства

Один из симптомов уклонительно-ограничительного расстройства - постоянный стресс ребенка от упоминания еды. В окружении этих детей слишком многое вращается так или иначе вокруг еды. Настолько, что любое упоминание о еде начинает доставлять им беспокойство, причинять стресс и препятствовать их социальной жизни. Они начинают меньше общаться, поскольку не могут запросто пойти с друзьями в школьную столовую, в кафе, на день рождения, на вечеринку, да и просто пообщаться без того, чтобы не возникла тема питания. Таким образом, пищевое расстройство тормозит социальные навыки ребенка.

Еще один классический признак этого расстройства - чрезвычайная ограниченность рациона. Он представляет собой постоянно повторяющийся набор из 20-30 или менее продуктов, категорический отказ пробовать хоть что-то новое, вплоть до страха перед новой едой. Многие родители воспринимают это лишь как особенность характера ребенка, безобидную привередливость или даже зачатки гурманства, но проблема в том, что со временем из этого и без того ограничительного списка начинает отпадать все больше продуктов. Известно много случаев, когда с ростом ребенка этот список постепенно сужался до десяти и менее "пунктов".

Физические проблемы со здоровьем обязательно следуют за психологическими. Даже если ребенок не выглядит истощенным или обладает лишним весом , он все равно страдает от недостаточности питания. Симптомами такого недоедания бывают: быстрая утомляемость, головокружения, чувствительность к перепаду температур и экстремальным температурам (например, так называемая мерзлявость), головные боли, онемение конечностей, рандомные боли непонятного происхождения. Часто у таких детей из-за дефицита витаминов минералов и питательных веществ развивается анемия , остеопороз, недостаточность мышечной массы, начинаются проблемы с сердцем и сосудами.

В чем причина появления уклонительно-ограничительного расстройства?

В отличие от других пищевых расстройств ARFID не имеет никакой связи с телесным образом или желанием похудеть. Часто в его основе лежит какая-либо травмирующая ситуация из раннего детства, связанная с едой. Например, страх подавиться, если уже был похожий опыт. Страх смерти от отравления, если за каким-либо приемом пищи следовало несварение желудка. Или даже пребывание в кювете для недоношенных , со всеми этими трубками, вставленными в нос и рот. На подсознательном уровне психика отвергает любую еду, которая так или иначе не кажется абсолютно безопасной. Страх смерти оказывается сильнее страха голода.

Поддается ли ARFID лечению?

К счастью, несмотря на экстремальности проявления уклонительно-ограничительное расстройство вполне поддается терапии. Проблема лишь найти врача, который отнесся бы с должной серьезностью к этому расстройству.

Поскольку в основе лежит травма, то подходить к терапии нужно с осторожностью. То, что работает для булимии , анорексии и компульсивного переедания, может быть бесполезно и вредно для уклонительно-ограничительного расстройства. Если перегнуть палку и форсировать события, то можно усугубить имеющиеся страхи и даже запустить цепь новых симптомов, создавая своего рода порочный круг.

Вместе с тем, при должном подходе ARFID легко преодолим. Особенно успешна терапия у подростков, которые наиболее мотивированы преодолеть расстройство, препятствующее их полноценному общению со сверстниками. В этом тоже кардинальное отличие ARFID от других пищевых расстройств, при которых подростки - самый трудный контингент для терапии.

Что делать родителям при подозрении на уклонительно-ограничительное расстройство?

Бесполезно и даже вредно вызывать у ребенка чувство вины или стыда, чтобы заставить его есть больше или пробовать новые блюда. Если ваш ребенок - привереда, не говорите, как много он упускает или как огорчительно то, что он не ест то же, что и все. Скорее всего, он и сам уже принимает сложившуюся ситуацию близко к сердцу и на подсознательном уровне чувствует в ней свою вину. Тогда как родители склонны акцентировать аспект физического здоровья пищевой привередливости, психологические ее последствия часто упускаются из виду. Между тем, постоянная озабоченность едой может перерасти в настоящую манию, если психологический стресс самого ребенка не принимается во внимание.

И хотя без помощи профессиональных диетологов в особо запущенных случаях привередливости справиться трудно, большая доля успеха зависит от самих родителей. От их деликатности, ненавязчивости и умения вовремя распознать проблему. В конце концов, кто как не они может понять своего ребенка. Главное - не спешить и не опускать руки.

А что же Матвей? Сейчас, в 13 лет, он благодарен свой матери за то, что она вовремя приняла меры и нашла детского психолога, который с пониманием отнесся к проблеме. Сам он почти не помнит то время, когда питался одними только оладьями. Да, он по-прежнему их любит, но ест далеко не каждый день и даже не каждую неделю. Ведь в жизни есть еще столько вкусных вещей!

Хронические расстройства питания (дистрофии) – заболевания детей раннего возраста, характеризующиеся нарушениями усвоения питательных веществ тканями организма, что сопровождается нарушением гармоничного развития ребенка.

Классификация хронических расстройств питания у детей

Тип дистрофии:

Гипотрофия (отставание массы тела от роста);

Паратрофия (преобладание массы тела над ростом или равномерно избыточная масса тела и рост);

Гипостатура (равномерное отставание массы и роста).

Степень тяжести: первая, вторая и третья.

Гипотрофия

Гипотрофия – это хроническое расстройство питания и пищеварения, сопровождающееся нарушением обменных и трофических функций организма и характеризующееся снижением толерантности к пище и иммунобиологической реактивности, задержкой физического и психомоторного развития.

Врожденная (внутриутробная) гипотрофия – это хроническое расстройство питания плода, которое сопровождается отставанием физического развития, метаболическими нарушениями, понижением иммунологической реактивности, вследствие недостаточности плацентарного кровообращения, воздействие неблагоприятных факторов со стороны матери. Клинически проявляется истончением подкожной жировой клетчатки, увеличением кожных складок на шее, конечностях, вокруг суставов и уменьшением их толщины, общей гипотонией, периоральным цианозом, одышкой, наличием четко отграниченных костных образований, снижением массо-ростового индекса (ниже 60).

Приобретенная гипотрофия – это хроническое расстройство питания, характеризующееся прекращением или замедлением нарастания массы тела, прогрессирующим исчезновением подкожно-жирового слоя, нарушением пропорций тела, функции пищеварения, обмена веществ, снижением специфических и неспецифических факторов защиты организма, предрасположенностью к развитию других заболеваний и задержкой нервно-психического развития. Причины: недостаточное питание(недоедание, затруднение при питании), инфекционные факторы, токсические факторы, анорексия как следствие психических расстройст, нарушения переваривания, повышенные потребности в питании,заболевания обмена веществ, ИДС.

В патогенезе ведущая роль принадлежит глубоким нарушениям всех видов обмена веществ и изменениям со стороны внутренних органов. Под влиянием предрасполагающих факторов отмечается подавление секреции пищеварительных соков. Пищеварительные вещества, поступающие в организм, перестают перевариваться и усваиваются не полностью. Снижается порог переносимости (толерантности) пищи, легко возникают нарушения моторики желудочно-кишечного тракта, пища задерживается в желудке, появляются упорные поносы, сменяющиеся «голодными» поносами. В результате, в организм поступает недостаточное количество полноценного белка, витаминов, микроэлементов, что нарушает синтез ферментов, гормонов, гуморальную и эндокринную регуляцию процессов обмена. Диспротеинемия, дефицит ферментов и витаминов, особенно аскорбиновой кислоты, снижает активность тканевого обмена, потребления кислорода тканями и приводит к накоплению недоокисленных продуктов обмена с развитием метаболического ацидоза, активизируется перекисное окисление липидов, в крови накапливаются свободнорадикальные соединения, повреждающие клеточные мембраны и нарушающие процессы обмена на клеточном уровне. Понижается сопротивляемость организма и развивается состояние эндогенного токсикоза. На этом фоне легко присоединяется вторичная инфекция и может развиться токсико-септическое состояние, являющееся наиболее частой причиной летального исхода.

Классификация основана на оценке дефицита массы тела:

I-я степень – дефицит составляет 11-20%, II-я – 21-30%, III-я – 31% и более.

Клинические проявления:

синдром трофических нарушений (дефицит массы тела, в меньшей степени – длины тела, нарушение пропорциональности телосложения, нарушение эластичности кожи, тургора тканей, признаки гиповитаминоза, истончение подкожно-жирового слоя и мышц),

понижение пищевой толерантности(снижение аппетита вплоть до анерексии)

снижение иммунобиологической реактивности(анемия, ИДС) и симптомы изменения функционального состояния ЦНС (нарушение эмоционального тонуса и нервно-рефлекторной возбудимости, мышечная гипо- и дистония, гипорефлексия, темповое отставание психомоторного развития).

Клиническая симптоматика зависит от степени дефицита массы тела.

Гипотрофия I степени выявляется, как правило, только при внимательном осмотре ребенка. Обычно состояние его удовлетворительное, аппетит умеренно снижен, кожа гладкая, эластичная, бледная, внутренние органы и физиологические отправления без видимых отклонений. Снижен тургор тканей и толщина подкожно-жировой клетчатки на животе, но на лице и конечностях сохранена. При дополнительном обследовании, отмечаются диспротеинемия и снижение активности пищеварительных ферментов.

Гипотрофия II степени характеризуется снижением активности и эмоционального тонуса ребенка, апатией, вялостью, адинамией, задержкой психомоторного и речевого развития, выраженным снижением аппетита. Кожные покровы бледные, сухие, шелушатся, снижены эластичность кожи и тургор тканей, выражена мышечная гипотония. Подкожно-жировая клетчатка отчетливо уменьшена или отсутствует на животе и конечностях, сохранена на лице. Кривая нарастания массы тела уплощена. Часто отмечаются тахипноэ, аритмия дыхательных движений, приглушенность сердечных тонов, склонность к тахикардии и гипотонии, нарушения терморегуляции. При насильственном кормлении возникает рвота, нередко наблюдаются запоры. Указанные симптомы сопровождаются гипохромной анемией, гипо- и диспротеинемией, значительным снижением активности пищеварительных ферментов. Часто присоединяются интеркуррентные заболевания, осложняющиеся отитом, пиелонефритом, пневмонией.

Гипотрофия III степени сопровождается значительными нарушениями общего состояния ребенка: отмечаются сонливость, безучастность к окружающему, раздражительность, негативизм, повышенная плаксивость, резкое отставание в психомоторном развитии, утрата уже приобретенных навыков и умений, полная анорексия. По внешнему виду ребенок похож на скелетик, обтянутый сухой кожей бледно-серого цвета, свисающей складками на ягодицах и бедрах. Лицо – «старческое», морщинистое. Подкожно-жировая клетчатка отсутствует даже на лице. Кривая нарастания массы тела плоская или падает вниз. Ткани полностью утрачивают тургор, мышцы атрофичны, но тонус их обычно повышен в связи с расстройствами электролитного баланса и поражением ЦНС. Выражены признаки обезвоживания: жажда, западение большого родничка и глазных яблок, афония, сухость конъюнктив и роговицы, яркое окрашивание слизистой губ, трещины в углах рта («рот воробья»). Температура тела понижена и колеблется соответственно температуре окружающей среды, иногда отмечаются немотивированные подъемы до субфебрильных цифр. Дыхание – поверхностное, аритмичное. Пульс – редкий, слабый, артериальное давление – низкое, тоны сердца приглушены. Живот напряжен, втянут или вздут. Печень и селезенка уменьшены в размерах. Часто отмечаются дискинетические расстройства: срыгивания, рвота, частый жидкий стул. Мочеиспускание редкое, малыми порциями. Вследствие сгущения крови показатели гемоглобина и эритроцитов находятся в пределах нормы или повышены, СОЭ замедлена. В моче большое количество хлоридов, фосфатов, мочевины, иногда обнаруживается ацетон.

Дифференциальный диагноз проводится с синдромом мальабсорбции, наследственными или врожденными энзимопатиями и эндокринными заболеваниями.

Лечение детей с гипотрофией I степени проводится в домашних условиях, а со II-III – в стационаре.

Необходима правильная организация ухода за ребенком (прогулки, теплые ванны, массаж и гимнастика, положительные эмоции).

Основу лечения составляет диетотерапия, которая проводится в три этапа: установление толерантности к пище; этап возрастающих пищевых нагрузок; полное выведение ребенка из гипотрофии.

На первом этапе проводят разгрузку и минимальное кормление. Расчет основных ингредиентов производят таким образом: при I степени белки и углеводы рассчитывают на долженствующую массу тела, а жиры – на приблизительно долженствующую (фактическая + 20% от нее); при II степени – белки и углеводы на приблизительно долженствующую, а жиры – на фактическую; при III все ингредиенты рассчитывают только на фактическую массу.

На втором этапе осуществляется постепенный переход к усиленному кормлению для восстановления резервных возможностей организма. Расчет основных ингредиентов производится таким образом: при I степени белки, жиры и углеводы рассчитывают на долженствующую массу тела; при II степени – белки и углеводы на долженствующую массу, жиры – в начале периода на приблизительно долженствующую, а затем – на долженствующую; при III все ингредиенты рассчитывают только на приблизительно долженствующую, а затем – на долженствующую массу.

Гипостатура

Гипостатура — равномерное отставание ребенка первого года жизни в росте и массе тела, в сравнении со средними нормативными показателями соответствующего возраста. При этом, масса тела для данного роста близка к норме. Однако у таких детей наблюдается удовлетворительное состояние упитанности и тургора кожи.

Длина тела при гипостатуре меньше нормы на 5 — 10 см. (у старших детей на 10 — 20 см.). При этом фактическая масса тела, хотя и меньше средних показателей, пропорционально соответствует росту ребенка.

Причины. Клинические проявления

Частой причиной гипостатуры, является недостаточное количество белка и витаминов, начиная с внутриутробного периода и на первом году его жизни.

Задержка роста чаще всего развивается при:

продолжительной гипотрофии (более 6 мес.)

продолжительных заболеваниях.

Гипостатура может развиться на фоне перенесенной пренатальной (врожденной) дистрофии или длительно текущей недостаточно леченной постнатальной (после рождения) гипотрофии II — III степени. В основе ее возможны нейроэндокринные нарушения. Среди причин развития гипостатуры и гипотрофии, большое значение имеют дефекты ухода за младенцем: дефицит внимания и ласки, психогенной стимуляции (колыбельные, чтение стихов и сказок), отсутствие ежедневных прогулок на свежем воздухе, водных процедур. Клиническая картина:

Внешний вид у детей с гипостатурой необычен, они напоминают недоношенных детей с врожденной гипотрофией, и в это же время отличаются от них.

Это маленькие, но сложенные пропорционально дети. Физически и психически развиваются правильно. Только физические параметры (окружность головы и груди, длина тела стоя и сидя, окружности бедер и голеней, плеча и запястья) не достигают нижней границы нормы. Масса и длина тела у таких детей находится ниже средних возрастных норм или на нижних границах нормы.

Кожа бледная, сухая, тургор тканей снижен, подкожно-жировой слой выражен достаточно. Дети отличаются пониженным аппетитом. Растут медленно. Склонны к частым воспалительным заболеваниям верхних дыхательных путей, к нарушениям обмена веществ, нервным и эндокринным сдвигам; Эмоционально неустойчивы.

Лечение

Включает в себя:

Выявление причин данного состояния, их полное устранение или коррекцию.

Диетотерапию.

Организацию рационального режима, ухода, воспитания, массажа и гимнастики.

Выявление и своевременное лечение очагов инфекции в организме (хронического воспалительного процесса в носоглотке, кариозных зубов), рахита, анемии.

Ферментотерапию (креон, мезим-форте).

Анаболические препараты и витаминотерапию.

Симптоматическое лечение.

Стимулирующая терапия:

Применяют биостимуляторы типа апилака, адаптагены. Проводится лечение рахита, железодефицитной анемии, профилактика и адекватное лечение острых инфекций. При дисбактериозе кишечника применяют бифидумбактерин, линекс, бификол, и др. биопрепараты.

При отсутствии тяжелых заболеваний или пороков развития организма ребенка основу рационального лечения составляет диетотерапия.

Диетотерапия.

Рациональное питание детей должно соответствовать уровню физического развития ребенка (его росту, массе тела). Пищу малыша не следует перегружать белками, жирами, углеводами. Все питательные вещества должны находиться в сбалансированном соотношении, соответственно данному возрасту.

Критерии эффективности диетотерапии:

Улучшение эмоционального статуса (ребенок становится более активным, у него хорошее настроение).

Нормализация аппетита.

Улучшение состояния кожи.

Приобретение новых навыков психомоторного развития.

Ежедневное увеличение массы тела.

Улучшение переваривания пищи (по данным копрограммы).

В случае появления признаков снижения переносимости пищевых продуктов, объем питания временно уменьшают. Следует отметить, что для каждого ребенка необходим индивидуальный подход к диете и темпам ее расширения. Со временем после исчезновения причины заболевания при удовлетворительных условиях и полноценном питании у ребенка быстро восстанавливается внешний вид: цвет кожных покровов, жировой и подкожно-жировой слой, тургор тканей.

При перенесении гипотрофии постепенно увеличивается масса тела.

А длина тела если и повышается, то значительно медленнее. И приобретенное отставание массы тела и роста ребенка от средних нормативных показателей при пропорциональности между ними является признаком гипостатуры.

Паратрофия

Паратрофия — представляет собой заболевание, характеризующееся избытком веса у ребенка. Это следствие хронического нарушения вскармливания малышей первого года жизни, который, в сравнении с установленными нормами, имеет увеличенную массу тела.

У детей паратрофия встречается в возрасте до 3-х лет, особенно если масса тела выше нормативных данных на 10% и более.

Степени паратрофии:

Паратрофия 1 степени: величина превышения массы тела составляет 11-12%

Паратрофия 2 степени: масса тела превышает на 21-30%

Паратрофия 3 степени: масса тела увеличена на 31% и более.

Причины. Симптомы заболевания

Беспорядочное кормление,- частое кормление, которое провоцирует нарушение усвоения пищи,- такие метаболические дефекты, как нарушения обмена аминокислот, болезни накопления,- малая подвижность,- недостаточное пребывание на свежем воздухе,- может быть повышение соматотропного гормона гипофиза, инсулина, задержка в организме лишнего количества воды и прочее.

Симптомы:

бледность кожных покровов,

избыточное откладывание жира в подкожно-жировой клетчатке,

снижение тонуса мышц, упругости тканей,

возможны проявления рахита,

частые аллергические реакции,

ребенок выглядит откормленным и не в меру упитанным,

нередки проблемы с работой кишечника: дисбактериоз, запор,

в естественных складках кожи часто наблюдаются опрелости,

ребенок с паратрофией часто обладает характерным телосложением: широкая грудная клетка, короткая шея, округлые формы тела, узкие лопатки.

Диагностика паратрофии

Анамнестические критерии диагностики позволяют обнаружить этиологические и предрасполагающие факторы, отягощённую по ожирению и обменным заболеваниям наследственность: внутриутробный «перекорм», злоупотребление высококалорийными продуктами, высокобелковое питание, перегрузка электролитами, приём калорийной пищи во второй половине дня, малоподвижность ребёнка, нейроэндокринные расстройства. Клинические критерии диагностики: выраженность клинических и лабораторных признаков зависит от тяжести и клинической формы паратрофии.

Синдром обменных нарушений:

избыток массы тела;

нарушение пропорциональности телосложения;

избыточное отложение жировой ткани;

признаки полигиповитаминоза;

бледность;

пастозность кожи;

снижение тургора тканей;

вялость, нарушение сна и терморегуляции.

избирательное снижение (дети плохо едят овощные виды пищи прикормов, иногда мясо) или повышение (отдают предпочтение молочным продуктам, кашам) аппетита;

высокие неравномерные прибавки массы тела (лабильность весовой кривой);

расстройство стула (запоры или разжижение);

признаки функциональных нарушений желудочно-кишечного пищеварения (по данным копрограммы).

Синдром снижения иммунологической реактивности:

склонность к частым инфекционным заболеваниям с затяжным течением; респираторные заболевания нередко рецидивируют, протекают с обструктивным синдромом и выраженной дыхательной недостаточностью.

Лабораторные критерии диагностики:

Анализ крови — анемия.

Биохимическое исследование крови — диспротеинемия, уменьшение содержания глобулинов и относительное увеличение альбуминов, гиперлипидемия, гиперхолестеринемия, извращённый тип сахарной кривой.

Копрограмма:

при молочном расстройстве питания — стул гнилостный, плотный, блестящий (жирно-мыльный), реакция кала щелочная, часто определяется нейтральный жир, мыла, гнилостная микрофлора:

при мучном расстройстве — стул жёлтый или бурый, плотный, обильный (при дисфункции — пенистый, зелёный), реакция кала кислая, часто определяются вне- и внутриклеточный крахмал, микрофлора йодофильная.

Лечение. Принципы диетотерапии

Организация рационального, сбалансированного питания.

Кормление по режиму.

Оптимизация водного режима.

Проведение этапного диетического лечения:этап (разгрузки) предусматривает отмену высококалорийных продуктов и всех видов прикорма. Общий объём пищи соответствует возрастным нормам. Лучший продукт — грудное молоко. После 6 месяцев целесообразно сочетание грудного молока и кисломолочных смесей.

Длительность этапа — 7-10 дней.этап (переходный) длится 3-4 недели. Детям старше 4 месяцев, вводят соответствующие возрасту прикормы, начиная с овощного пюре.этап (минимально-оптимальной диеты) — ребёнок получает все виды прикорма, соответствующие возрасту. Расчёт необходимого количества белка проводят на фактическую массу тела. Потребность жиров, углеводов, калорий — на долженствующую массу тела.

Профилактика паратрофии

Чтобы у ребёнка не развилась паратрофия, нужно правильно вводить прикормы и следить за весом малыша. Следует тщательно соблюдать режим кормления при искусственном или смешанном вскармливании согласно рекомендациям педиатра, наблюдающего ребёнка.

Сестринский процесс при хронических расстройствах пищеварения

Лечение больных гипотрофией должно быть этапным, комплексным, с учетом этиологических факторов и степени расстройств питания.

Оно должно быть индивидуальным, с учетом функционального состояния органов и систем, наличия или отсутствия инфекционного процесса и его осложнений.

Лечение детей раннего возраста с гипотрофией I степени в большинстве случаев проводят в домашних условиях. Путем подробного опроса матери следует выяснить причину заболевания. Чаще всего оно алиментарного происхождения. Введение соответствующего докорма в виде кислых смесей, коррекция питания назначением творога при недостатке белка или увеличение количества углеводов в рационе из расчета на должную массу тела способствуют устранению начавшегося расстройства питания. Необходимо дать рекомендации матери по улучшению ухода за ребенком (прогулки, регулярное проведение гигиенических ванн и др.).

А детей с гипотрофией II и III степени необходимо госпитализировать.

При этом следует предусмотреть помещение больных с гипотрофией в небольшие палаты или полубоксы с тем, чтобы оградить их от лишних контактов с детьми и особенно с больными ОРВИ.

Все дети требуют оптимального режима сна.

При 2 степени гипотрофии необходимо спать 2 раза в день.

При 3 степени — 3 раза в день.

Помещение проветривают, два раза в сутки проводят влажную уборку. Температура должна поддерживаться в диапазоне 25-26 С.

Организуют тщательный уход за кожей и видимыми слизистыми оболочками, подмывают, кожу обрабатывают прокипяченным подсолнечным маслом.

Общие принципы диетотерапии гипотрофии:

Увеличение частоты кормлений до 7-8-9 (соответственно при гипотрофии 1-2 и 3 степени).

Принцип двухфазного питания

Период выяснения пищевой толерантности

Период переходного и оптимального питания

Гипотрофия 1 степени.

Период выяснения толерантности длится 1-3 дня.

Й день назначают 1/2-2/3 суточной потребности в пище.

Й день — 2/3-4/5 суточного количества.

Й день полное суточное количество пищи. Расчет питания производится на должную массу тела. При дефиците в пище белка проводится коррекция (сыром, желтком, ацидофильной пастой, белковым энпитом), жира (жировым энпитом, растительным маслом, сливками), углеводов — овощи, фрукты, рафинированные углеводы).

В отдельных случаях назначают панкреатические ферменты, витамины.

Лечение легкой гипотрофии при отсутствии сопутствующих заболеваний проводится в домашних условиях. Гипотрофия 2 степени.

На 1 этапе проводят осторожное индивидуальное кормление:

На 1 неделе расчет питания по белкам и углеводам производится на фактическую массу + 20%, а жиров на фактическую массу. Количество кормлений увеличивают на 1-2 от возрастной нормы.

На 2 неделе 2/3 суточного количества пищи. На 3 неделе соответственно суточной возрастной потребности. В период выздоровления, исходя из массы тела, высчитывают суточную потребность в энергии:

квартал в сутки необходимо 523-502 кДж/кг (125-120 ккал/кг)

квартал 502-481 кДж/кг (120-115 ккал/кг)

квартал 481-460 кДж/кг (115-110- ккал/кг)

квартал 460-418 (110-100 ккал/кг).

При смешанном и искусственном вскармливании энергетическая ценность увеличивается на 5-10%

Гипотрофия 3 степени.

Детей с гипотрофией 3 степени начинают кормить грудным молоком (нативным или донорским). В крайнем случае адаптированными молочно-кислыми смесями.

неделя 1/3 суточной потребности. Число кормлений увеличено на 2-3. 2/3 суточной потребности обеспечивают жидкостью (овощные и фруктовые отвары, электролитные растворы, парентеральное питание.

неделя 1/2 должной суточной потребности в пище.

неделя 2/3/ должной суточной потребности в пище.

Белки и углеводы рассчитываются на должную массу, а жир только на фактическую.

При анорексии, низкой толерантности к пище назначают частичное парентеральное питание — аминокислотные смеси (полиамин, альвезин Новый, амикин, левамин), растворы инсулина с глюкозой 1 ЕД/5 г глюкозы.

Диетотерапия является основополагающим методом лечения при гипотрофии. Назначение соответствующих продуктов питания зависит от множества факторов, в частности от степени истощения организма. Но самым главным в подходе к диетотерапии является степень поражения желудочно-кишечного тракта или центральной нервной системы.

Заключение

Нормальное развитие ребенка находится в тесной связи с деятельностью его органов пищеварения. Расстройство пищеварения приводит к расстройству питания, нарушению обмена, которое нередко сопровождается нарушением функций многих органов и систем.

Медработник первичного звена медицинской помощи занимает уникальное положение, позволяющее рано диагностировать расстройства питания и предотвратить их прогрессирование на ранних стадиях болезни. Первичная и вторичная профилактика включает необходимость скрининга расстройств питания, измерения роста и веса, как рутинной части мероприятий ежегодного наблюдения.

Необходимо уделять пристальное внимание выявлению ранних симптомов расстройств питания. Раннее распознавание и лечение расстройств питания может предотвратить физические и психические последствия нарушений пищеварения, которые приводят к прогрессированию заболевания на поздней стадии. Скрининговые вопросы относительно удовлетворенности внешним видом своего тела должны задаваться всем детям препубертатного возраста и подросткам. Вес и рост должно определять регулярно (предпочтительно в больничном платье, т.к. для увеличения веса могут быть использованы различные предметы). Полученные данные относительно роста и веса должны вноситься в педиатрические карты роста, для того чтобы определить их задержку, связанную со сниженным употреблением нутриентов.

Большое значение имеет организация ухода, ребенка с хроническим расстройством питания не столько лечат, сколько выхаживают. Очень важно создавать у ребенка положительный эмоциональный тонус — необходимо чаще брать его на руки (профилактика гипостатических пневмоний), разговаривать с ним, гулять.

Болезни органов пищеварения и расстройства питания зани­мают по частоте одно из первых мест среди всех заболеваний раннего детского возраста, особенно на 1-м году жизни. Часто­та, а также тяжесть поражения определяются анатомо-физиоло-гическими особенностями желудочно-кишечного тракта, нерв­ной системы, состоянием обмена веществ у детей раннего воз­раста.

Следует, однако, иметь в виду, что при правильном вскар­мливании и уходе за ребенком, благоприятных условиях окру­жающей среды эти заболевания у детей раннего возраста встре­чаются крайне редко.

Термин «питание» следует рассматривать как понятие фи­зиологическое, которое включает в себя совокупность процес­сов, происходящих в организме, которые ведут к построению новых тканей и поддерживают основной обмен: прием пищи, пищеварение, всасывание из кишечника, клеточный и тканевый обмен (ассимиляция и диссимиляция). Нарушение одного из указанных процессов влечет за собой расстройство пи­тания.

Правильное питание имеет особенно большое значение в ран­нем детском возрасте в связи с усиленным ростом, который является биологической особенностью этого возрастного пе­риода.

Нарушения питания могут происходить остро при острых расстройствах пищеварения и обозначаются как диспепсии-заболевания, сходные по основному симптому-остро возника­ющему поносу. В других случаях нарушения питания развива­ются постепенно, в зависимости от ряда факторов эндогенного и экзогенного характера, их называют хроническими расстрой­ствами питания, или гипотрофиями.

Заболевания желудочно-кишечного тракта являются частой патологией, особенно у детей раннего возраста. Распространен­ность их в нашей стране значительно снижена благодаря внед­рению в практику рационального питания и других профилак­тических мероприятий.

На VIII Всесоюзном съезде детских врачей (1962) принята классификация заболеваний желудочно-кишечного тракта у де­тей раннего возраста, которая нашла широкое применение.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИИ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

I. Заболевания функционального происхождения

А. Диспепсии

1. Простая диспепсия

2. Токсическая диспепсия

3. Парентеральная диспепсия {как самостоятельное заболевание не ре­гистрируется) Б. Дискинезии и дисфункции

1. Пилороспазм

2. Атония различных отделов желудка и кишок

3. Спастический запор

4. Частичный илеус

II. Заболевания инфекционного происхождения

1. Бактериальная дизентерия

2. Амебная (амебиаз) дизентерия

3. Сальмонеллезы

4. Кишечная ко.чиинфекция

5. Кишечная форма стафилококковой, энтерококковой и грибковой ин­фекции

6. Вирусная диарея

7. Кишечная инфекция невыясненной этиологии

III. Пороки развития желудочно-кишечного тракта

1. Пилоростеноз, мегадуоденум, мегаколон

2. Атрезии (пищевода, отделов кишечника, ануса)

3. Дивертикулы и другие пороки развития

Остановимся вначале на заболеваниях функционального ха­рактера.

В настоящее время диспепсии (дословный перевод-несва­рение) встречаются значительно реже по сравнению с 30- 50-ми годами, что в основном обусловлено достижениями в об­ласти вскармливания детей. Чаще всего эти заболевания на­блюдаются у детей 1-го года жизни, особенно до 6-месячного возраста.

Желудочно-кишечному тракту ребенка раннего возраста предъявляются большие требования в связи с интенсивным ростом и развитием. На 1 кг массы ребенок получает относи­тельно больше пищи, чем взрослый, и это обуславливает высо­кую напряженность работы пищеварительной системы, когда развитие функциональных способностей еще не закончено. Кро­ме того, необходимо учитывать, что обмен веществ у ребенка раннего возраста чрезвычайно лабилен. Именно поэтому али-ментарные факторы играют большую роль в возникновении диспепсии у детей грудного возраста.

При грудном вскармливании диспепсии развиваются значи­тельно реже, чем при смешанном и искусственном.

Различают две основные формы острой диспепсии: простую и токсическую.

Простая диспепсия

Простая диспепсия (несварение) чаще всего развивается при: 1) беспорядочном кормлении, несоблюдении интервалов между кормлениями; 2) нецелесообразном вскармливании-не­соблюдение коррелятивных соотношений между белками, жира­ми, углеводами при введении прикорма; 3) недостаточном со­держании витаминов в пище; 4) несоблюдении водного режима, особенно в жаркое время года; 5) перегревании и несоответст­вии одежды ребенка высокой окружающей температуре. Все указанные нарушения значительно чаще встречаются при сме­шанном и искусственном вскармливании.

Клиника. Общее состояние ребенка мало нарушается. В редких случаях наблюдается субфебрильная температура. В начале заболевания появляются срыгивания, а затем может быть рвота 1-2 раза в сутки. Это защитные реакции, благо­даря которым часть избыточной или недостаточно переваренной пищи удаляется из желудка. Стул учащается до 6-8 раз в сут­ки, иногда больше, он жидкий, желтоватого или зеленоватого цвета с белыми комочками (известковые соли, жирные кислоты, бактерии), со слизью в виде прозрачных, стекловидных нитей, кислой реакции.

Наблюдается вздутие живота в связи с метеоризмом, сопро­вождающееся отхождением газов с неприятным запахом. Ребе­нок может быть беспокойным из-за болей при кишечных коли­ках. Язык сухой, обложен белым налетом.

Отмечается некоторое уменьшение массы тела. Продолжи­тельность заболевания 5-7 дней, осложнений обычно не бы­вает. Течение простой диспепсии зависит в основном от своевре­менного и правильно проводимого лечения, от возможности уст­ранения неблагоприятных факторов окружающей среды.

Лечение. Назначают голодную паузу с целью создания функционального покоя желудочно-кишечному тракту и устра­нения субстрата для бактериального разложения пищи. В тече­ние 6-8 ч ребенок получает только жидкости из расчета 150- 170 мл/кг в сутки. Дают слабый чай, рисовый отвар, подслащен­ную воду, 5 % раствор глюкозы, настой шиповника, овощные отвары, изотонический раствор хлорида натрия и раствор Рин-гера. Питье дают небольшими порциями во избежание рвоты. После голода назначают грудное вскармливание с некоторым ограничением длительности (7-10 мин) каждого кормления на протяжении 2-3 дней. Недостающее количество пищи воспол­няют питьем. При искусственном вскармливании детей, особен­но в возрасте до 6 мес, необходимо обеспечить сцеженным жен­ским молоком. Только при полном отсутствии женского молока назначают кислые смеси (ВРМК, В-кефир). В первые 2 дня дают приблизительно половину, а затем ^з обычного количества

пищи на каждое кормление и общий объем дополняют введе­нием питья.

В дальнейшем ежедневно увеличивают количество пищи с учетом общего состояния ребенка. После нормализации стула и аппетита переходят на соответствующую возрасту пищу. При­корм вводят также небольшими порциями.

Из медикаментозных средств назначают витамины группы В и С раствор хлористоводородной кислоты с пепсином (Acidi hydrochlorici diluti 1 мл, Pepsini 1,5, Aq. destill. 100 мл) по 1 чайной ложке 3 раза в день до еды или желудочный сок (Succus gastrici naturalis) no "/2 чайной ложки, растворив в 5- 10"мл воды, 3 раза в день до еды. Одновременно проводят ле­чение сопутствующих заболеваний-рахита, гипотрофии и др. Необходимо также устранение дефектов ухода, способствовав­ших заболеванию.

При отсутствии парентеральных очагов инфекции (средний отит, пневмония, стоматит) назначать антибиотики или сульфа-ниламидные препараты не следует.

Токсическая диспепсия

Токсическая диспепсия, как и простая, вызывается в боль­шинстве случаев нарушениями алиментарного характера и яв­ляется функциональным заболеванием. Однако между простой и токсической диспепсией имеется существенная разница: при простой диспепсии нарушается функциональная деятельность жёлудочно-кишечного тракта, общее состояние нарушается от­носительно мало, при токсической диспепсии страдает весь ор­ганизм, в патологический процесс вовлекается нервная система, глубоко нарушается обмен веществ-развивается «катастрофа обмена».

Токсическая диспепсия может развиться из простой диспеп­сии под влиянием ряда экзогенных и эндогенных факторов (слишком короткая голодная пауза, слишком быстрый переход к обычной пище, недостаточное обеспечение жидкостью, нера­циональное вскармливание, перегревание, погрешности ухода и др.). В то же время некоторые педиатры считают, что токси­ческая диспепсия (токсический синдром) может возникнуть при любом заболевании в ответ на воздействие микробных токсинов или нефизиологических продуктов разложения пищи.

Клиника. Клиническая картина токсической диспепсии сходна с проявлениями токсического синдрома, возникающего при любой кишечной инфекции у детей раннего возраста. Общее состояние больных с токсической диспепсией всегда тяжелое. Рвота становится частой и неукротимой, наступает даже от ложечки воды. Стул тоже частый, водянистый, с большим ра­диусом смачивания пеленки, не содержит каловых масс. Быстро и параллельно развиваются симптомы токсикоза и эксикоза

(обезвоживание). Начальное возбуждение сменяется вялостью, адинамией, временами наступает затемнение или потеря созна­ния, появляются стереотипные движения языком, руками, воз­никает поза «дирижера» или «фехтовальщика», отмечаются маскообразность лица, остановившийся, устремленный вдаль взгляд, редкое мигание. Конъюнктивальный рефлекс и зрачко­вая реакция на свет слабеют и угасают. Сухожильные и кожные рефлексы также ослабевают. Бледность кожных покровов вслед­ствие спазма сменяется цианотичной мраморностью (стазы) или багровыми пятнами на задней поверхности тела и конечностей. Пульс частый, слабого наполнения, а иногда его трудно опре­делить. Тоны сердца значительно приглушены, особенно I тон на верхушке.

Дыхание в начале учащенное, поверхностное, затем стано­вится глубоким, без пауз (дыхание «загнанного зверя»).

Наряду с проявлениями токсикоза появляются признаки обезвоживания организма ребенка. Уменьшение массы тела за 1-2 сут может достигать 500-800 г и даже больше. Отмечается падение тургора тканей, кожа становится сухой, собирается в плохо расправляющиеся складки. Черты лица заострены. Боль­шой родничок запавший, глаза ввалившиеся. Может наблю­даться некоторая пастозность и склерема, особенно на конечно­стях, что является показателем глубокого нарушения обмена веществ и трофики. Слизистая оболочка полости рта приобре­тает яркую окраску, склеры становятся сухими.

При токсической диспепсии может повышаться температура тела до 38-39°С вследствие интоксикации и обезвоживания организма. Однако обычно повышение температуры непродол­жительное (2-4 дня); если оно затягивается, то следует думать об инфекции.

Диурез резко снижается, иногда может наступить анурия. В моче отмечается альбуминурия (до 1 г/л), цилиндрурия, иног­да глюкозурия.

Развивается сгущение крови: увеличивается количество ге­моглобина, эритроцитов, лейкоцитов; СОЭ обычно низкая-1- 2 мм/ч.

Течение токсической диспепсии зависит от состояния орга­низма ребенка и от своевременности рационального лечения. При правильном лечении токсикоз и эксикоз ликвидируются за 3-4 дня от начала лечения, полное выздоровление наступает через 2-3 нед.

Если 24-часовая голодно-водная пауза с обеспечением суточ­ной потребности в жидкости не приводит к дезинтоксикации и если в течение нескольких дней сохраняется повышенная тем­пература тела, то следует думать о кишечных инфекциях (коли-инфекния, сальмонеллез и др.).

Кроме того, при токсической диспепсии обычно имеется па­раллелизм между степенью токсикоза и эксикоза, при кишеч-

ных инфекциях такого параллелизма не наблюдается, превали­рует то токсикоз, то эксикоз.

В прежние годы летальность при токсической диспепсии бы­ла очень высокой, в настоящее время при своевременной госпита­лизации больного ребенка и при своевременном полноценном лечении летальность исчисляется десятыми долями процента.

Лечение. При токсической диспепсии лечение осущест­вляют в стационаре. Борьбу с обезвоживанием (регидратация) и токсикозом проводятся по общим принципам лечения токси­ческого синдрома (см, «Дизентерия и коли-инфекция»).

Голодно-водную паузу назначают на 12-20 ч, а иногда и дольше. Продолжительность ее зависит от выраженности токси­коза и состояния питания ребенка. Принципы проведения ее те же, что и при простой диспепсии, только жидкости дают чай­ными ложками по 5-10 мл через каждые 5-10 мин. После голодно-водной паузы назначают дозированное кормление. В 1-й день ребенок получает 100 мл сцеженного женского мо­лока-по 10 мл (две чайные ложки) через каждые 2 ч, всего 10 раз в день. Недостающий объем пищи соответственно воз­расту восполняют введением жидкости и путем вливаний. При прекращении рвоты, уже со 2-го дня лечения, ребенку можно давать овощные отвары (из капусты, моркови, картофеля): они богаты минеральными солями, щелочами, микроэлементами, имеют приятный вкус и усиливают секрецию желудочного сока. Количество женского молока увеличивают на 100-200 мл в сутки, соответственно этому объему вводимой жидкости умень­шают. К 3-5-му дню ребенок должен получать до 500 мл пищи, С этого времени его начинают прикладывать к груди на не­сколько минут 1-2 раза в день. При увеличении разовой дозы пищи до 50-60 мл интервалы между приемами пищи увеличи­вают до 2"/2, а затем до 3 и 3"/2 ч. Постепенно ребенка перево­дят на полноценное питание, соответствующее возрасту.

Если ребенок находится на искусственном вскармливании, то необходимо обеспечить его донорским молоком, и только при его отсутствии применять кислые смеси. Дают их в таких же количествах и в такой же последовательности, как и сцеженное женское молоко.

Пилороспазм, пилоростеноз

Пилороспазм относится к дискинезиям и развивается в связи со спазмами мускулатуры привратника. Полагают, что это обуслов­лено обильным снабжением нервами пилорической части желудка.

Клиника. С первых дней появляется частая но необиль­ная рвота. Количество выделенного при рвоте молока меньше количества высосанного ребенком при последнем кормлении. В отдельные дни рвоты может не быть. Ребенок периодами ста­новится беспокойным. Кривая массы тела уплощается, посте-

пенно развивается гипотрофия, появляются запоры. Заболева­ние необходимо дифференцировать с пилоростенозом.

Лечение. Уменьшают количество женского молока на одно кормление и увеличивают частоту кормления до 8-10 раз в сутки. Рекомендуется перед кормлением 2-3 раза в день да­вать небольшое количество (1-2 чайные ложки) 8-10 % ман­ной каши. Пищу матери необходимо обогащать витаминами, особенно группы В. Витамин b] дают ребенку по 0,005 г внутрь 2-3 раза в день или вводят внутримышечно (0,5-1 мл 2,5 % раствора 1 раз в день). Назначают атропин в разведении 1: 1000 (1-2 капли 4 раза в день) или аминазин (3-4 капли 2,5 % рас­твора на 1 кг массы тела в сутки в 3 приема). Рекомендуется пятачок из горчичника на область желудка перед кормлением. Для борьбы с обезвоживанием парентерально вводят солевые растворы и 5 % раствор глюкозы.

Пилоростеноз -порок развития желудочно-кишечного трак­та. Заболевание встречается преимущественно у мальчиков. Мышечный слой привратника утолщен, плотной, хрящевой кон­систенции, просвет сужен.

Клиника. Заболевание развивается постепенно. Срыгива-ние, которое появляется у ребенка в возрасте 2-3 нед, перехо­дит в обильную рвоту фонтаном. При этом количество рвотных масс превышает количество принятой до этого пищи. Длитель­ная повторная рвота приводит к истощению и обезвоживанию организма ребенка. Одним из ярких симптомов является пери­стальтика желудка с приобретением им формы песочных часов, которая видна при кормлении ребенка или при поверхностной пальпации живота. У больного ребенка отмечаются редкое мо­чеиспускание, запоры, может наблюдаться диспепсический, «го­лодный» стул. Это состояние прежде всего следует дифференци­ровать от пилороспазма.

Пилороспазм

1. Рвота с рождения

2. Частота рвоты колеблется по дням

3. Количество молока, выде­ленного при рвоте, меньше количества высосанного мо­лока

4. Запоры, но иногда стул са­мостоятельный

5. Число мочеиспускании умень­шено (около 10)

6. Кожа не очень бледная

7. Ребенок криклив

8. Масса тела не изменяется или уменьшается умеренно

9. Масса тела при поступлении больше, чем при рождении

Пилоростеноз

1. Рвота с 2-3-недельного воз-оаста

2. Частота рвоты более посто­янная

3. Количество молока, выде­ленного при рвоте, больше количества высосанного мо­лока

4. Почти всегда тяжелые за­поры

5. Число мочеиспускании резко уменьшено (около 6)

6. Резкая бледность кожи

7. Ребенок спокоен

8. Резкое уменьшение массы тела

9. Масса тела при поступлении меньше, чем при рождении

Диагноз пилоростеноза подтверждается при рентгенологиче­ском исследовании. Введенная в желудок бариевая кашица при пилороспазме через 4-5 ч оказывается в кишечнике, тогда как при пилоростенозе барий остается в желудке 24 ч и дольше, если не выделяется с рвотой.

Лечение пилоростеноза, как правило, оперативное.

В комплексном лечении токсической диспепсии огромное зна­чение имеет тщательный индивидуальный уход за ребенком: ши­рокий доступ свежего воздуха, тщательный уход за кожей и слизистыми оболочками, увлажнение склер глаз закапыванием стерильного масла, чистота белья, предметов ухода и др.

Когда ребенок выведен из состояния токсикоза, для повыше­ния сопротивляемости организма применяют ферменты (пепсин с хлористоводородной кислотой, панкреатин), витамины группы В, апилак и др.

Гипотрофии

В понятие «хронические расстройства питания», или «дистро­фия», входят патологические состояния, характеризующиеся либо избыточной, либо пониженной по сравнению с нормой мас­сой тела. Первые формы носят название «паратрофия». Вторые формы, которые встречаются чаще, объединяют под названием «гипотрофия», они характеризуются похуданием, понижением переносимости пищи и понижением иммунитета.

Гипотрофии присущи детям раннего возраста (до 2 лет), у детей старшего возраста они возникают только при крайне неблагоприятных условиях.

Дети с гипотрофией особенно подвержены заболеваниям. Довольно часто гипотрофия является фоном, на котором тяже­лее протекают все инфекционные и воспалительные процессы.

С повышением материально-культурного уровня населения, осуществлением систематического врачебного контроля за вскармливанием и развитием детей первых лет жизни, органи­зацией широкой сети молочных кухонь значительно снизилась заболеваемость гипотрофиями среди детей раннего возраста. В настоящее время очень редко встречаются дети с тяжелыми формами гипотрофии (III степени), но гипотрофии легкой фор­мы и средней тяжести (I и II степени) продолжают оставаться распространенными заболеваниями среди детей раннего возраста.

Причины гипотрофии у детей раннего возраста мно­гочисленны и разнообразны, их условно можно разделить на следующие группы: 1) алиментарные; 2) инфекционные; 3) от­носящиеся к неблагоприятным условиям окружающей среды.

В прежние годы в этиологии гипотрофии ведущую роль иг­рали дефекты вскармливания ребенка.

Наибольшее значение среди алиментарных причин гипотро­фии имеет недоедание при нарушении правильного соотношения

отдельных ингредиентов в составе пищи. Недостаточное введе­ние белков, жиров, углеводов, минеральных солей, витаминов может привести к развитию гипотрофии. Наибольшее значение имеет дефицит белка, который неблагоприятно отражается на росте и развитии организма, приводит к глубоким изменениям обмена, обусловливает нарушение ферментативных функций пе­чени и других органов.

Дефицит витаминов (А, С, группы В и др.) может быть при­чиной возникновения гипотрофии, поскольку они являются ре­гуляторами всех жизненных процессов; установлена их тесная связь с гормонами и ферментами.

Недостатки питания могут иметь различный характер, од­нако причиной гипотрофии при грудном вскармливании чаще всего является недоедание или частичное голодание, что может наблюдаться при недостаточном количестве молока у матери вследствие временной или постоянной гипогалактии. Иногда не­достаточное количество молока ребенок получает или в резуль­тате наличия у него пороков развития (пилоростеноз, расщеп­ление твердого неба, незаращение верхней губы, врожденный порок сердца, болезнь Гиршпрунга и др.), или вследствие де­фектов молочной железы у матери (плоский, втянутый, расщеп­ленный сосок, тугая грудь и др.).

Реже при грудном вскармливании могут наблюдаться откло­нения качественного характера, когда количество материнского молока достаточно, но оно неполноценно по своему составу, главным образом по содержанию жира и белка.

Помимо недоедания, в возникновении гипотрофии имеют значение беспорядочное вскармливание, ранний прикорм без медицинских показаний, ошибки в технике вскармливания и др.

Значительно чаще дефекты вскармливания (количественного и качественного характера) играют этиологическую роль в раз­витии гипотрофии у детей, находящихся на смешанном и глав­ным образом на искусственном вскармливании. Гипотрофия у таких детей чаще всего развивается при однообразном и дли­тельном кормлении коровьим молоком, мучными продуктами. Гипотрофия может наступить и у детей, получающих в течение длительного времени сильно обезжиренную пищу.

Все алиментарные факторы имеют весьма существенное зна­чение в развитии гипотрофии в 1-м полугодии жизни, но значи­тельна их роль и в дальнейшей жизни ребенка.

В настоящее время благодаря широкому проведению про­филактических мероприятий хронические расстройства питания алиментарной этиологии встречаются значительно реже. В по­следние годы основную роль в развитии этой патологии у детей раннего возраста стал играть инфекционный фактор. Наиболь­шее значение в возникновении гипотрофии имеют часто повто­ряющиеся острая респираторная инфекция и грипп, неред­ко дающие осложнения со стороны легких, ушей и почек.

Постоянное наличие гнойных очагов в организме ребенка ведет к нарушению обменных процессов.

Гипотрофия очень часто развивается у детей на почве ин­фекционных желудочно-кишечных заболеваний, особенно хро­нической формы дизентерии и коли-инфекции.

Непосредственной причиной гипотрофии у детей могут слу­жить врожденные энтеропатии различного характера, в част­ности кистозный фиброз поджелудочной железы, целиакия, а также заболевание туберкулезом.

Инфекционный фактор играет большую роль в возникнове­нии гипотрофии у детей 2-го полугодия жизни, особенно на 2-м году жизни. Этому способствует большой контакт детей с окружающими.

Плохие бытовые условия (тесное, сырое, плохо вентилируе­мое помещение), кутание, ведущее к перегреванию ребенка, не­правильный режим дня, недостаточное пользование воздухом, отсутствие благоприятных условий для сна, педагогическая за­пущенность и многие другие дефекты организации окружающей среды могут обусловить развитие гипотрофии. Сочетаясь с на­рушением режима питания, эти факторы обычно способствуют частым заболеваниям ребенка. Особенно легко возникают гипо­трофии у недоношенных детей при малейших нарушениях в ор­ганизации окружающей среды.

В заключение необходимо подчеркнуть, что все перечислен­ные причины гипотрофии так тесно переплетаются между со­бой, так взаимно друг на друга влияют, что подчас трудно опре­делить, что является первичным, а что вторичным.

Клиника. При развитии гипотрофии появляются функцио­нальные нарушения в деятельности систем и органов (в первую очередь желудочно-кишечного тракта, нервной системы), изме­нения обмена веществ, понижение общей и местной сопротив­ляемости. Различают гипотрофии I, II и III степени.

При гипотрофии I степени общее состояние ребенка остается удовлетворительным и он не производит впечатления больного, особенно когда ребенок одет или завернут. Однако при объек­тивном исследовании выявляются признаки гипотрофии. Под­кожный жировой слой становится тоньше на животе и туло­вище, поэтому складка на уровне пупка достигает только 0,8 см или меньше.

Окраска кожных покровов и видимых слизистых оболочек может быть нормальной или слегка побледневшей. При этом несколько снижается упругость мышц и кожи, свойственная здоровому ребенку. Масса тела по сравнению с нормальными показателями может быть меньше на 10-20%; что касается таких параметров физического развития, как рост, окружность грудной клетки, то они обычно остаются в пределах нормы. Сон, аппетит и стул или сохранены, или незначительно нару­шены,

При гипотрофии II степени дефицит массы тела может до­стигать 20-30 %. Одновременно у этих детей обнаруживается и незначительное (2-4 см) отставание в росте. Подкожный жировой слой исчезает на туловище, конечностях и уменьшается на лице. Кожа теряет свою эластичность, она легко собирается в складки на внутренней поверхности бедер, плеч и ягодицах. Кожные покровы приобретают бледную или серую окраску, становятся сухими, вялыми, на некоторых участках можно об­наружить отрубевидное шелушение, пигментацию. Волосы ста­новятся жесткими и редкими. Тургор кожи значительно пони­жается, в большинстве случаев наблюдается мышечная гипото­ния. Температура тела теряет свою монотермичность, размахи температуры могут достигать 1 °С и больше.

Как правило, аппетит значительно снижен, у некоторых де­тей появляется отвращение к пище, а при насильственном корм­лении - рвота. Часто возникают диспепсические расстройства.

Нервная система у такого ребенка отличается неустойчиво­стью: возбуждение, беспокойство, беспричинный плач сменяются вялостью, апатией, адинамией. Сон у большинства больных беспокойный. В развитии моторных функций наблюдается от­ставание: дети позже начинают сидеть, стоять, ходить, иногда приобретенные двигательные навыки утрачиваются.

Довольно часто у детей с гипотрофией II степени возникают инфекционно-воспалительные процессы в ушах, легких, мочевых путях, причем следует отметить, что все заболевания протекают вяло, торпидно.

Для гипотрофии III степени характерно резкое уменьшение подкожного жирового слоя на лице и полное его исчезновение на туловище, конечностях. Лицо ребенка становится маленьким и приобретает треугольную форму, старческий вид. Кривая масса тела при гипотрофии III степени продолжает прогрессив­но падать. Дефицит массы тела ребенка превышает 30 %. Зна­чительна также и задержка в росте (на 4-6 см и больше). Та­кие дети имеют характерный вид. Кожа бледно-серого цвета, дряблая, сухая, местами с отрубевидным шелушением, крово­излияниями, свисает складками на внутренней поверхности бе­дер, плеч, на ягодицах; собранная в складки, она не расправ­ляется (рис. 27). Видимые слизистые оболочки сухие, ярко-красного цвета, легко ранимые, часто развиваются молочница, стоматиты, изъязвления, трудно поддающиеся терапевтическим воздействиям. Мышцы становятся атрофичными, тонус их по­вышен. Вначале эти дети беспокойны, раздражительны, плак­сивы, в последующем усиливается вялость, безразличное, апа­тичное отношение к окружающему, они много спят, совершенно не проявляют чувства голода. Нередко полностью утрачиваются все приобретенные ранее двигательные навыки. В некоторых случаях образование двигательных навыков и развитие речи резко замедляются. Характерна почти постоянно пониженная

Рис. 27. Гипотрофия III степени у ребенка 4 мес.

температура тела. Нарушается дыхание-оно поверхностное, аритмичное, замедленное, часто развиваются ателектазы, воз­никают пневмонии, протекающие атипично (без повышения тем­пературы тела, кашля, выраженных катаральных явлений). Тоны сердца в большинстве случаев приглушены, пульс осла­бевает и замедляется до 60-80 в минуту. Конечности, как пра­вило, холодные на ощупь.

Живот втянут или вздут. Резко снижается аппетит, иногда развивается полное отвращение к пище, и нередко как защит­ный рефлекс появляются срыгивания или даже рвота. Стул обычно жидкий, учащенный, напоминает диспепсический; реже наблюдаются запоры. Диурез у таких детей в большинстве слу­чаев уменьшен.

Эта степень гипотрофии постепенно сопровождается прояв­лениями витаминной недостаточности (А, С, группы В), однако резких выраженных явлений рахита не отмечается ввиду за­держки процессов роста.

Дети с гипотрофией весьма восприимчивы ко всякого рода заболеваниям, которые протекают у них длительно, своеобразно, тяжело, часто сопровождаются осложнениями. Такие наиболее частые заболевания, как грипп, острая респираторная инфек­ция, пневмония, средний отит, отоантрит, протекают у детей с выраженными степенями гипотрофии атипично, часто латентно, длительно, с короткими ремиссиями и частыми вспышками, без повышения температуры тела, без явных клинических симпто­мов, без изменений со стороны периферической крови. Вполне понятно, что диагностика инфекционных заболеваний у таких детей представляет определенные трудности.

При наличии какого-либо местного очага при гипотрофии легко возникают общие септические и токсические состояния. При этом сепсис также протекает атипично, в некоторых слу-

чаях без повышения температуры тела, без характерных изме­нений крови, без бактериологического подтверждения.

Заболевание любой природы способствует дальнейшему на­растанию гипотрофии у ребенка.

Пониженная реактивность детей с гипотрофией проявляется и в пониженной переносимости ими пищи. Нередко ребенок с гипотрофией II и III степени отвечает на обычную пищевую нагрузку парадоксальной реакцией: вместо прибавки массы тела наблюдается ее падение, появляются рвота, частый жидкий стул, а иногда даже развивается токсикоз. Это указывает на пониженную стойкость желудочно-кишечного тракта. Исходя из этого, при назначении диеты необходимо соблюдать осторож­ность и последовательность.

За последние 10-15 лет этиологическая структура гипотро­фии у детей раннего возраста претерпела значительные изме­нения. Повсеместно отмечается значительное сокращение числа детей с гипотрофией на почве нерационального вскармливания и дефектов ухода. Сокращается также, но в меньшей степени число детей с гипотрофией, развившейся в результате перене­сенных инфекционных заболеваний. Однако в то же время бо­лее отчетливо стало выявляться значение вредных факторов, действующих на различных этапах развития эмбриона и плода и обусловливающих возникновение внутриутробной гипотрофии.

Под внутриутробной гипотрофией понимают острые и хро­нические внутриутробные нарушения обмена веществ, выявляю­щиеся уже при рождении или в неонатальном периоде. Эти об­менные нарушения могут развиваться при токсикозах беремен­ности, гипертонической болезни, анемиях, заболеваниях сердца, эндокринных желез, туберкулезе и других заболеваниях матери. Вредными могут быть действующие факторы окружающей сре­ды (нерациональное питание беременной женщины, радиоак­тивные вещества, рентгеновские лучи, химикалии, некоторые лекарства и др.).

При нормальном сроке беременности дети с данной патоло­гией имеют пониженные показатели физического развития. И это в первую очередь касается массы тела, дефицит которой по сравнению с нормальными показателями может колебаться от 200 до 900 г. В силу этого подкожный жировой слой может быть выражен недостаточно или совершенно отсутствовать в зависи­мости от степени гипотрофии.

Значительно реже обнаруживается и дефицит роста, кото­рый бывает не столь выраженным (от 1,5 до 3 см) и встречается только при выраженных степенях заболевания.

Обычно кожа имеет бледно-розовую окраску с легким циа-нотичным оттенком, она сухая, тонкая, с просвечивающими ве­нами на животе и груди, с обильным отрубевидным шелуше­нием. У этих детей, как правило, отмечаются большая физио­логическая убыль массы тела (больше 10-15 %), замедленное

восстановление первоначальной массы, более выраженная и более продолжительная физиологическая желтуха, более позд­нее отпадение остатка пупочного канатика и заживление пу­почной ранки.

Прогноз при гипотрофии зависит от тяжести заболева­ния, возраста ребенка и наличия осложнений.

При гипотрофии I степени при своевременной диагностике и правильном лечении наступает выздоровление в сравнительно короткий срок. Гипотрофия II степени в современных условиях в подавляющем большинстве случаев протекает благоприятно, однако для лечения этих детей обычно требуется не менее 4- 6 нед. При гипотрофии III степени прогноз всегда серьез­ный.

Лечение. Весь комплекс лечебных мероприятий при гипо­трофии должен строиться с учетом тяжести заболевания и ин­дивидуальной реактивности ребенка. Большое место в лечении гипотрофии отводится организации окружающей среды, устра­нению причин, обусловивших развитие заболевания.

Чтобы вывести ребенка из состояния гипотрофии I степени достаточно устранить ее причину и наладить правильное, обога­щенное витаминами питание ребенка с учетом его возраста. Для лечения гипотрофии II и тем более III степени этого не­достаточно. Помимо устранения причины патологии, необходим комплекс лечебных мероприятий, среди которых ведущее место занимает правильное питание. Широко применяют двухфазный метод питания. Первая фаза-осторожное кормление для уста­новления выносливости ребенка к пище, вторая фаза-усилен­ное питание, которое должно не только покрыть жизненную по­требность в пище, но и восстановить исчерпанные резервы.

Диетотерапию при гипотрофиях у детей проводят дифферен­цирование в зависимости от ее степени. При гипотрофии I сте­пени калорийность и объем пищи могут быть либо нормальными, либо на некоторое время несколько уменьшенными в зависи­мости от аппетита. Необходимо правильное соотношение отдель­ных пищевых ингредиентов (до 1 года белки, жиры и углеводы должны быть в соотношении 1:3:6, после 1 года-- 1:1: 3-4) и обогащение витаминами.

Если при контрольном расчете выявляется дефицит того или иного ингредиента, необходимо провести коррекцию питания, обеспечив ребенку соответствующее физиологическим нормам количество белков, жиров, углеводов.

Недостающее количество белка можно восполнить обычным творогом, творогом «Здоровье» или белковыми препаратами («Энпит», «Казецит»). Дефицит жира целесообразнее всего кор­ригировать рыбьим жиром, а также сливками и в более стар­шем возрасте - сливочным маслом. Для восполнения недостаю­щего количества углеводов используют сахарный сироп, крупя­ные, овощные, фруктовые блюда.

При гипотрофии II степени в течение 5-7 дней назначают 2/з или Уз необходимой суточной калорийности. Дают женское молоко или кислые смеси (ацидофильная смесь, «Малютка», «Малыш», кефир и др.), причем число кормлений увеличивают до 7-8. В этот период ограниченного питания недостающий объем пищи восполняют либо 10 % рисовым отваром с 5 % рас­твором глюкозы либо рингеровским раствором (100-200 мл) с 5 % раствором глюкозы, либо овощным отваром из капусты, моркови, репы, свеклы (богатое содержание минеральных со­лей). При грудном вскармливании показано добавление тво­рога, начиная с 5 г в сутки с постепенным увеличением до 10 г 2-3 раза в день, а также В-кефир или кефир по 1-3 чайной ложке 3-5 раз в день.

Через 5-7 дней при улучшении состояния калорийность и объем пищи постепенно доводят до нормы, при этом количество пищевых ингредиентов и калорийность рассчитывается на дол­женствующую массу тела ребенка.

При гипотрофии III степени первые 5-7 дней дают \ ^ч или Уз суточной калорийности, рассчитанной на среднюю массу тела (фактическая масса тела +20 % этой массы). Недостающее по объему количество пищи восполняют жидкостями (овощные от­вары, 5 % раствор глюкозы, витаминные соки, чай). Назначают только женс