Корсаковский психоз (амнезия корсакова). Алкогольный корсаковский психоз, лечение

Главная

ЛОР-заболевания

Корсаковский психоз (амнезия Корсакова) представляет собой разновидность алкогольного психоза, для которого характерны грубые нарушения памяти вкупе с полиневритом. Существует несколько разновидностей алкогольных психозов: алкогольный делирий (белая горячка) , алкогольный галлюциноз, алкогольные бредовые психозы, металкогольные психозы, возникающие на фоне других психических заболеваний и алкогольные энцефалопатии, к которым относится Корсаковский синдром.

Данное заболевание было зафиксировано как первая нозологическая единица в психиатрии. По его образцу в дальнейшем была построена клиническая нозология. Лечение Корсаковского синдрома часто не дает должного результата. Психоз имеет хроническое течение и восстановление памяти наступает редко (на 2-3 год). Практически всегда болезнь прогрессирует и расстройства памяти усугубляются, происходит нарушение интеллекта.

Впервые этот синдром был описан еще в 1887 году психиатром С.С. Корсаковым. Сразу данное заболевание именовали, как алкогольный полиневритический психоз. Речь идет о резких расстройствах памяти, которые сказываются на речи. Это отражается в развитии особенной формы парафазии – подстановки неадекватных слов на место необходимых. Обусловлено это тем, что психоз приводит к тому, что кратковременная память не переходит в долговременную.

Причины развития

Возникает корсаковский психоз на фоне дефицита тиамина и никотиновой кислоты. Основным предрасполагающим фактором является алкоголизм. Возможно также развитие из-за черепно-мозговых травм, отравлений и инфекционных заболеваний.

Среди основных причин синдрома Корсакова следует выделить следующие:

Недостаток витаминов группы В.
Гипоксия головного мозга.
Регулярное несбалансированное питание.
Инфекционные заболевания.

Развивается подобное состояние у 80% пациентов, у которых была диагностирована энцефалопатия Вернике. Корсаковский синдром при алкоголизме появляется на фоне состояния отмены. Специалисты утверждают, что огромное значение в развитии данной патологии имеет дефицит витамина В1 и недостаток ферментов, которые необходимы для всасывания питательных веществ в области кишечника.

Протекать Корсаковский синдром может вместе с энцефалопатией Гайя Вернике. Данные состояния развиваются на фоне алкогольного делирия или же на фоне длительных запоев. Диагностика в данном случае не затруднена. В обязательном порядке пациент должен быть госпитализирован.

Симптоматика заболевания

Многие специалисты рекомендуют разделять Корсаковский синдром от психоза. В первом случае речь идет об амнестическом характере, во втором – о развитии дополнительной симптоматики в виде мотивационных, физических и аффективных расстройств, а также полиневрита конечностей. Психозы, как правило развиваются на фоне острой стадии алкоголизма. Существует вероятность самостоятельного прогрессирования.

Симптомы алкогольного синдрома возникают постепенно:

Парестезии, ломота в теле и тянущие боли в ногах.
При похмелье появляется шаткость походки.
В глазах возникают искры и потемнение.
Ночью в икрах появляются судороги.
Имеют место головные боли и головокружение.

Человек становится беспокойным, у него сужается круг интересов. Более ярко выражена симптоматика при наличии сопутствующих заболеваний печени, колита, соматических нарушений и различных травм.

В самом начале развития, патологический процесс протекает в виде алкогольного делирия для которого характерны нарушения сознания, галлюцинации (зрительные, слуховые), потери ориентации в пространстве. После того, как сознание проявляется возникает развитие ретроградной амнезии. Человеку с трудом удается что-либо запоминать. Больные могут забывать о том, что у них есть дети, супруг или супруга.

Обратиться к специалисту следует уже при первичной симптоматике, которая проявляется в виде головных болей, депрессии и нарушений сна. Психоз сочетает в себе парамнезию и амнестичские признаки.

Среди отличительных черт следует выделить:

Амнестическую дезориентацию, для которой характерно отсутствие ориентации в пространстве и во времени. Человек утрачивает важные навыки, поэтому не может самостоятельно заботиться о себе.
Фиксационную амнезию, которая сопровождается отсутствием возможности запоминать события, которые произошли совсем недавно. При этом могут всплывать те события, которые произошли до развития заболевания. Больной не может обучаться и плохо относится к каким-либо изменениям в жизни.
Парамнезию, которая может возникать в различных формах. Вместо пробелов в памяти всплывают события многолетней давности. В память может подставляться информация из книг или телепередач.

Мышечная слабость приводит к быстрой потере сил. Происходит нарушение чувствительности нервов, вследствие чего человек практически полностью перестает реагировать на тактильные раздражители. В некоторых случаях возникают парестезии, которые сопровождаются появлением онемения. Возможны депрессивные состояния, потеря интереса к окружающему и утрата временной перспективы. Больной испытывает страхи, для которых характерны навязчивые состояния и спутанность сознания. У человека существенно снижаются интеллектуальные способности.

Синдром Корсакова, который развивается на фоне алкоголизма, больше характерен для женского пола, нежели для мужского. У мужчин чаще происходит развитие алкогольного псевдопаралича, имеющего амнестический характер. В данном случае речь идет о более сглаженных формах.

Лечебные мероприятия

Для назначения эффективной терапии необходимо провести комплексное обследование, а именно:

Исследование крови для определения уровня тиамина.
Проверка функций печени и проведение общего осмотра организма.
Проверка памяти при помощи механического запоминания и произвольного тестирования
Определение структурных дефицитов ствола при помощи исследования лимбической структуры.
Исследование координации движений и изменений в двигательной активности глаз.

Корсаковский психоз имеет схожую симптоматику с деменцией и делирием. Именно поэтому в обязательном порядке проводится дифференциальная диагностика, что позволяет исключить вероятность ошибочной постановки диагноза.

Лечение алкогольного психоза направлено на избавление пациента от существующей зависимости. При этом нет смысла назначать медикаментозные препараты, эффективность которых направлена на улучшение памяти. Лечение проводится комплексно. Для проведения терапии пациент направляется к таким специалистам, как психиатр, невропатолог и нарколог.

Лечебные мероприятия проводятся в амбулаторных условиях. Госпитализация необходима только в острых фазах заболевания.

Среди основных терапевтических мер следует выделить:

Дезинтоксикацию организма.
Устранение симптоматики ажитации и чрезмерной тревожности.
Назначение небольших дозировок нейролептических препаратов.
Использование ноотропных препаратов, стимулирующих деятельность мозговых функций.
Проведение витаминотерапии и использование психотерапевтической коррекции.
Изменение рациона питания с целью повышения уровня белка и витаминов, поступающих в организм с пищей.
Внутримышечное введение витаминов группы В.
Количество поступления в организм такого вещества, как тиамин.

При помощи витаминотерапии удается полностью избавиться от полиневритического состояния. При наличии мышечной атрофии и параличей назначается гимнастика. Массаж и фитотерапевтические процедуры.

Метаболическая и дезинтоксикационная терапия включает в себя использование больших дозировок витаминов С и В, а также ноотропных веществ. Пирацетам и ноотропил вводят внутримышечно или внутривенно. Медикаментозная терапия длительная и зависит от запущенности заболевания.

Для того, чтобы быстро восстановиться после алкогольной интоксикации используются большие дозировки тиамина и других витаминов. В обязательном порядке проводится структурировании окружающего пространства. Хорошие результаты дает фармакотерапия, которая быстро устраняет тревогу и ажитацию. При наличии психоза специалист прописывает нейролептики.

Факторы риска

Среди предрасполагающих факторов следует выделить ишемический инсульт, опухоли в области таламуса и кровоизлияния. Корсаковский психоз характерен для реабилитационного периода после бариатрической хирургии. Причиной могут послужить диеты, шизофрения и анорексия. Спровоцировать патологический процесс может токсикоз во время беременности и воспаление кишечника.

Среди менее значимых и редко встречаемых провокаторов следует выделить абсцессы в области брюшины, туберкулез и уремию. Следует отметить, что СПИД также может стать причиной развития корсаковского психоза. Были зафиксированы случаи, когда амнезия данного типа была спровоцирована трансплантацией стволовых клеток и хроническим гемодиализом. В группу риска входят младенцы, которые находятся на грудном вскармливании и лишены достаточного питания.

Прогноз

При своевременно начатом лечении и грамотно назначенной медикаментозной терапии есть большая вероятность полного выздоровления. Продолжительность заболевания имеет прямую связь с тяжестью основной патологии. Обратите внимание, что для синдрома Корсакова характерен стойкий хронический характер.

Если человек продолжает употреблять алкоголь, то заболевание, как правило, прогрессирует и может давать слабую симптоматику на протяжении десятилетий. Положительные прогнозы будут только в том случае, когда пациент начал принимать меры до 60-летнего возраста. Полное выздоровление возможно только при условии, что пациент полностью откажется от спиртных напитков и будет выполнять все рекомендации врачей.

При проведении лечения на начальных стадиях заболевания, больной выздоравливает без развития побочных эффектов. На протяжении года возможно полное восстановление памяти и сглаживание возникающих расстройств.

Неблагоприятный прогноз при Корсаковском синдроме может быть для тех лиц, которые столкнулись с заболеванием по причине инфаркта или же дефицита тиамина. В данном случае возникает необходимость в проведении длительного стационарного лечения, примерно в 25% случаев. Около 20% пациентов выздоравливает полностью. Обратите внимание, что ждать моментальных улучшений от проводимого лечения не стоит.

Люди, которые по той или иной причине столкнулись с Корсаковским психозом, нуждаются в помощи своих близких. Не следует раньше времени помещать больных в дома-интернаты. Только вместе, приняв все необходимые меры, можно справиться с данным заболеванием.

В своей блестящей диссертации “Об алкогольном параличе” (1887) С. С. Корсаков впервые описал у алкоголиков своеобразный психоз в сочетании с полиневритом, характеризующийся в основном расстройством памяти на текущие и недавние события, ретроградной амнезией, наклонностью к конфабуляциям, алкогольным полиневритом при почти полной сохранности памяти на давно прошедшие события.

С. С Корсаков назвал это заболевание полиневритическим психозом. В последующем С. С Корсаков и его ученики, а также и другие исследователи углубили и уточнили учение об этом заболевании, подчеркивая, что оно может развиться не только в связи с алкоголизмом, но и при других инфекциях и интоксикациях. С. С. Корсаков полагал, что причиной полиневритического психоза являются вызывающие полиневрит токсины, которые влияют одновременно и на головной мозг; расширив границы происхождения этого заболевания, он назвал его в последующем токсической церебропатией.

В 1898 г. на Международном конгрессе психиатров, состоявшемся в Москве, по предложению Жоли этому заболеванию было дано название корсаковского симптомокомплекса; этим подчеркивалась его неспецифичность, ибо Жоли и единомышленники возражали против нозологической самостоятельности заболевания. В мировой литераторе эти возражения в основном сводятся к тому, что симптомокомплекс, подобный корсаковскому психозу, может встретиться не только при различных интоксикациях, но и при органических заболеваниях головного мозга, например, при опухолях мозга, травмах, старческом слабоумии, прогрессивном параличе, атеросклерозе и др., протекающих без полиневрита, и что наблюдаются характерные расстройства памяти на почве токсемии, но без полиневрита; наряду с этим, при токсемиях может возникнуть целый ряд психозов, причем между ними и корсаковским психозом могут встречаться переходные формы.

Исходя из этого, некоторые авторы свели корсаковский психоз к синдрому, свойственному многим органическим заболеваниям нервной системы.

М. О. Гуревич считает, что нозологическая самостоятельность корсаковского психоза больше обоснована, чем других психозов (например, шизофрении), вследствие наличия определенной этиологии, симптоматологии, течения, прогноза, исхода и патологической анатомии, т. е. всех тех требований, которые мы предъявляем к нозологической единице.

В настоящее время название корсаковского психоза (в отличие от корсаковского синдрома, который может встречаться и при других заболеваниях) сохранено за теми случаями, которые имеют алкогольную этиологию и наиболее выраженную клиническую картину, описанную Корсаковым.

Корсаковский психоз развивается обычно у тяжелых алкоголиков после долголетнего злоупотребления алкогольными напитками, причем в анамнезе у этих больных нередко имеется белая горячка, гастриты, гепатиты и т. п. У многих из них Корсаков отмечал невропатическое предрасположение, алкоголизм или нервные болезни родителей. Мы наблюдали развитие корсаковского синдрома у лиц, длительное время злоупотреблявших денатурированным спиртом. Возраст больных обычно старше 30 лет, хотя встречаются и более молодые больные. Гарейзо описал семилетнего мальчика, у которого, вследствие злоупотребления алкоголем, развился типичный корсаковский психоз, впоследствии излеченный. Женщины в большей степени подвержены заболеванию корсаковским психозом, чем мужчины. Маршан и Куртуа, наблюдавшие 550 женщин-алкоголичек, обнаружили более чем у 10% корсаковский психоз. Среди 1 700 мужчин-алкоголиков этот психоз встретился только в 4%.

Клиническая картина. Еще задолго до полного развития корсаковского психоза (1—2 года) появляется ряд предвестников — парестезии, боли в ногах ноющего характера и ломота. В ночное время отмечаются судороги в икрах. Походка становится шаткой, неуверенной, особенно в состоянии похмелья. Появляется головная боль, головокружение, потемнение в глазах, искры. Психика этих больных заметно изменяется. Круг интересов суживается, психический уровень несколько снижается. Появляется беспокойство, тревога, безотчетный страх, нарушается сон, беспокоят кошмары. В редких случаях подобные продромальные явления переходят постепенно в корсаковский психоз. Чаще всего такой переход связывается с каким- либо добавочным фактором в виде травмы, истощающего соматического заболевания, особенно колитов, заболеваний печени и т. п.

Начальный период корсаковского психоза во многих случаях протекает, как алкогольный делирий. У больных нарушается сознание, они не понимают, где находятся, не ориентируются во времени, испытывают зрительные и в меньшей степени слуховые галлюцинации. Больным мерещатся крысы, собаки, кошки, крокодилы, ящерицы, черти, обезьяны, птицы, мухи, пауки, разные чудовища. Они слышат голоса, которые их ругают или угрожают. Больные почти не спят или спят очень мало. Постепенно сознание проясняется, блекнут или совсем исчезают галлюцинаторные явления и на первый план выступает типичное расстройство запоминания, касающееся текущих и недавних событий, а также вырисовывается ретроградная амнезия, простирающаяся подчас на 10—20 лет. Больные забывают что они женаты, имеют детей и т. п.

Однако профессиональные навыки, особенно простые, автоматические, могут в известной мере сохраняться. Мы наблюдали одного механика, который, страдая корсаковским психозом, забыл название всех частей хорошо известного ему мотора, но, когда он брал отдельную деталь в руки, ощупывал ее, он догадывался, для чего она предназначена. Приведем описание основных психических расстройств в изложении самого Корса- кова: “ Обыкновенно из разговора с такими больными можно заключить, что память их глубоко страдает: большей частью они сейчас же позабывают то, что с ними сделалось, забывают, кто у них только что был, то, что больны, и т. д. Но это не у всех, у других, хотя память и слабеет, но далеко не в такой степени”.

“Когда эта форма наиболее характерно выражена, то можно заметить, что почти исключительно расстроена память недавнего; впечатления недавнего времени как будто исчезают через самое короткое время, тогда как впечатления давнишние вспоминаются довольно хорошо, при этом сообразительность, остроумие, находчивость больного остаются в значительной степени. Так, например, больной не может вспомнить, пообедал он или нет, хотя только что убрали со стола, а между тем играет хорошо в преферанс, в шашки. При этом он действует предусмотрительно, наперед видит последствия опрометчивого хода своего противника и может вести игру, руководствуясь во все время одним планом. Если все партнеры сидят на своих местах, он хорошо представляет себе ход игры, но, когда случайно пересядут, он не в состоянии продолжать игру. Только что убрали шашки или карты, все следы игры скрыли, он позабывает об игре и говорит, что давно не играл. То же самое относительно лиц: больной узнает их, если видел до заболевания, рассуждает, делает свои замечания, часто остроумные и довольно находчивые, по поводу того, что он слышал от этих лиц; может поддержать разговор довольно интересный, а чуть только ушли от него, он готов уверять, что у него никого не было. Если лицо, с которым он говорил минуты за две до данной минуты, снова войдет и спросит, видел ли он его, больной отвечает: “Нет, кажется, не видел”.

“Имен лиц, которых он не знал до начала болезни, он не в состоянии запомнить, а каждый раз эти лица являются для больного как бы совершенно незнакомыми. Вообще память ограничивается только тем, что было до начала болезни, то же, что было после начала болезни, больной совершенно не помнит. Контраст полнейшей амнезии относительно недавнего и сравнительной стойкости памяти давнего поразительный”.

“Если долго говорить с больным, то поражавшая с первого раза его находчивость, остроумие окажутся очень небольшими: 1) окажется, что для своих рассуждений больной пользуется исключительно старым, давно накопленным материалом; впечатления же нового времени почти не входят в состав его мышления; 2) и из старого-то у больного возникают по преиму- ществу рутинные комбинации, давно заученные фразы; 3) круг идей, среди которых вращается мышление больного, делается крайне узок, и в этих узких рамках большей частью совершаются все однообразные комбинации”.

“Такие больные очень монотонны; мышление их большей частью вызывается не внутренней потребностью, а внешними впечатлениями: начнут с ним говорить—он начинает говорить, увидит вещь — сделает свое замечание, но сам ничем не интересуется. Из данной посылки, впрочем, больные могут делать верные умозаключения, чем и объясняется довольно искусная игра в шашки и карты, когда на столе положение шашек и запись дают возможность больному сразу определить свое положение в данную минуту, не прибегая к воспоминаниям”.

“У этих больных все одни и те же, как бы заученные комбинации, но жизненности, вдохновения нет и следа. Интересов решительно никаких нет, кроме интересов физических: поесть, попить, поспать, покурить. К своему положению больные относятся большей частью поверхностно, хладнокровно. Многие из них понимают, что у них памяти нет, но не придают этому серьезного значения. Удивившись, например, что он забыл, что только что он со мной виделся, больной говорит, что, впрочем, всегда у него память была не особенно хороша, больше об этом не думает. Мучительного процесса неудающегося воспоминания, которое бывает у здоровых людей, у них обыкновенно не существует”.

“Все переживаемые события не представляются в сознании в определенной временной перспективе, иногда эта перспектива времени существует, но она очень неглубока, т. е. все давнишние представления кажутся гораздо ближе к настоящему, чем они на самом деле”.

“Иногда у таких больных бывает много ложных воспоминаний (псевдореминесценции), вследствие чего они рассказывают небылицы о своем времяпровождении—о небывалых поездках, посещениях, смешивают незнакомых лиц со знакомыми”.

Это описание, принадлежащее самому Корсакову, несмотря на наличие большого числа исследований по данному вопросу, является непревзойденным. Наряду с указанными выше формами, Корсаков описал более тяжелое течение этого заболевания, когда, наряду с расстройством памяти, отмечается крайняя вялость, апатия или спутанность сознания, бред, беспокойство. Как видно из всего изложенного, основным симптомом заболевания у больных является резкое расстройство способности запоминания и репродукции.

Параллельно с этим наблюдается ретроградная амнезия, т. е выпадение из памяти некоторого промежутка времени, предшествовавшего заболеванию. Однако ученики С.С.Корсакова высказывали большие сомнения относительно ретроградной амнезии, в частности, В.Н.Сербский отрицал ретроградную амнезию при корсаковском психозе. Вследствие грубых нарушений памяти, ее провалы больными не осознаются, они не доходят до сознания и заполняются конфабуляциями и бредовыми построениями. М.О. Гуревич и М.Я. Серейский подчеркивают, что эти конфабуляции можно суггестивно направлять в ту или иную сторону. Однако расстройства памяти не всегда бывают так серьезны, как это кажется на первый взгляд. При известной упражняемости больные могут еще кое-что запомнить. В части случаев хотя память и расстраивается, но у больных все же могут удерживаться эмоционально окрашенные впечатления, они способны иногда вспоминать некоторые факты из своей жизни — как из давнего прошлого, так и касающиеся ближайших событий. Сознание у больных сравнительно ясное, и по первому впечатлению, производимому больным, трудно себе представить тяжесть их заболевания. Способность ассоциировать представления расстраивается. Активное внимание почти не изменяется, ориентировка же значительно нарушена.

В окружающем больные ориентируются с трудом, “главным образом по догадке”. В.А. Гиляровский подчеркивает, что когда больного помещают в лечебное учреждение, он быстро догадывается, что имеет дело с врачами, медицинским персоналом и т. п., причем если спросить его, где он находится, то он обычно называет какое-нибудь учреждение, знакомое ему по прежнему опыту. Ориентировка во времени значительно расстраивается. Больной не может правильно назвать число, месяц и год. Он не может себе представить, как долго находится в больнице, не может вспомнить, когда произошло данное событие — сейчас или год назад.

Л.М. Розенштейн подчеркивает, что у больных все же сохраняется воспроизведение. Например, в тех случаях, когда пациент не может вспомнить имя своего врача или кого-либо из окружающих, то, если при перечислении различных имен вставить то имя, которое нужно, больной почти безошибочно его указывает.

В последнее время подчеркивается, что при корсаковском психозе не только расстраивается память, но изменяется и вся психика в целом.

Особое значение имеет расстройство восприятия времени, причем нарушается не элементарное чувство времени, а в основном расположение событий во времени, т. е. утрачивается хронологический порядок — гнозия времени. Расстройство гнозии времени, говорит М.Я. Серейский, “не может не влиять на процессы мышления, так как и само мышление расположено во времени”. Р. Я. Голант считает, что “особенность поражения способности репродукции заключается при корсаковском синдроме в поражении моторной компоненты процесса мышления, в утрате гибкости мышления, в расстройстве способности переключения из одной ситуации в другую, в нарушении установки, а потому в неактуализировании противоположного знания”. “Эти больные, — подчеркивает Голант,—оказываются застывшими в своем мышлении, оторванными от своего прошедшего и мало заглядывающими в свое будущее”.

И. Г. Равкин считает, что “корсаковский амнестический симптомокомплекс представляет собой вначале острое, а затем хроническое оглушенное состояние”. И. Г. Равкин справедливо указывает, что нельзя относить всю психопатологическую картину, наблюдаемую при корсаковском психозе, за счет оглушенного состояния. Развитие конфабуляций и псевдоре-минесценций, по И. Г. Равкину, может возникнуть “на фоне оглушенного сознания…аналогично тому, как это бывает во сне со сновидениями”. Настроение вначале бывает несколько тревожным, впоследствии оно сменяется эйфорическим. Через несколько месяцев и лет алкогольно-эйфорическая окраска настроения сменяется вялым, апатичным, мрачным настроением. Аффективная сфера неустойчива.

Интеллект снижается. Больные теряют инициативу, тупеют. Суждение их ослабевает. Они часто становятся нетрудоспособными, вследствие грубых расстройств памяти, и не могут выполнять свои профессиональные обязанности. В. А. Гиляровский говорит об известном огрубении психики, о некотором ослаблении психического тонуса. Крепелин также указывает на тяжелые нарушения интеллекта, не зависящие от расстройства памяти. Эти больные становятся “психически неповоротливыми”, ребячливыми, непонятливыми. Нередко отмечаются бредовые идеи преследования, отравления и т. п. При наличии слабоумия могут также возникать нелепые идеи или идеи величия. В тяжелых случаях больные перестают заботиться о себе, неподвижно лежат в постели, неряшливы, пренебрегают культурными навыками, не умываются, ибо считают, что это же сделали. Обычно такие больные спокойны, лежат тихо, выражение лица у них также спокойное, мимика вялая. Взгляд устремлен в одну точку. Если к ним не обращаются, они первые не вступают в разговор. Мышление их, по-видимому, ничем не занято и нужен какой-либо внешний стимул, чаще всего в виде разговора, чтобы заставить их мысль работать. Наряду с этим, бывают ажитированные больные, особенно те, у которых отмечаются иллюзии зрения или парестезии, причиняющие им беспокойство. Наблюдаются также сонные ступорозные больные, в основе заболевания которых лежит тяжелое органическое поражение стволовой части мозга.

Со стороны нервной системы на первый план выступают явления алкогольного полиневрита различной интенсивности. Нередко наблюдается парапарез, мышечные атрофии с контрактурами, иногда параличи глазных нервов, чаще всего отводящих. Нервные стволы и мышцы болезненны при надавливании. Симптом Ромберга положительный. Реакция зрачков на свет вялая, нередко отмечается анизокория, атаксия, дрожание пальцев рук, шаткая походка. Сухожильные рефлексы часто исчезают или ослаблены, но иногда отмечается их повышение. Кожные рефлексы сохраняются долгое время. В различных частях тела отмечаются боли и парестезии различной интенсивности. Парестезии в основном сводятся к ощущению ползания мурашек, ощущению чего-то постороннего в конечностях, иногда ночью больным кажется, что по ним бегают крысы, мыши и т. п. Эти ощущения в разгаре заболевания сменяются чувством холода и давящей боли в конечностях; больным кажется, что конечности их забинтованы. Нередко бывают выражены трофические и сосудодвигательные расстройства в виде общего похудания, дряблости, отеков. Внешний вид больных значительно изменяется, появляется одутловатость и обрюзглость.

Течение и прогноз. Если клиника корсаковского психоза изучена прекрасно, то катамнез этих больных, исход заболевания выяснены еще недостаточно. Представляет интерес случай корсаковского психоза, приводимый И. Г. Равкиным и описанный в 1925 г. Л. М. Розенштейном.

У больной С. в возрасте 16 лет появился корсаковский психоз, причем диагноз полиневритического психоза установил сам Корсаков. В 55-летнем возрасте, т. е. спустя 39 лет после начала заболевания, у больной обнаружилось резкое расстройство памяти по корсаковскому типу и полиневритические явления. В этом случае следовало ожидать слабоумия вследствие указанных выше дефектов памяти, граничащих с полным ее отсутствие. Однако, несмотря на почти сорокалетнюю давность заболевания, у больной не наблюдалось слабоумия. Больная почти все время работала, хорошо справляясь со своими обязанностями. Она правильно ориентировалась в окружающей обстановке, отличалась находчивостью и настолько компенсировала свой дефект памяти, что окружающие считали ее здоровой. Однако больная, прежде чем указать свои aдpec и телефон, должна была посмотреть в записную книжку.

Мы катамнестически проследили на протяжении от 3 до 12 лет 8 больных корсаковским психозом. У всех этих больных заболевание носит регредиентный характер. У 2 больных настолько восстановилась трудоспособность, что они вернулись к несложной работе; у двух оказалась стойкая инвалидность без дальнейшего ухудшения заболевания, причем в одном случае алкоголизм сочетался с травмой; у 4 больных отмечалось заметное улучшение.

Корсаковский психоз имеет обычно хроническое течение. Ступорозная форма всегда протекает остро. В легких случаях возможно выздоровление без заметных дефектов. В течение года или меньшего периода все явления постепенно сглаживаются, восстанавливается память. Таким образом, болезнь имеет тенденцию скорее к регредиентному, чем к прогредиентному течению. Быстрее всего проходят полиневритические явления. В молодом возрасте шансов на выздоровление больше, чем в пожилом. Некоторые больные становятся слабоумными, вследствие органического поражения головного мозга. Корсаковский психоз, протекающий злокачественно, обычно заканчивается через 1—2 года смертью вследствие геморрагического пахименингита или полиоэнцефалита и других случайных причин. Прогноз всегда следует ставить с осторожностью, так как даже в благоприятно протекающих случаях дефекты памяти остаются в течение длительного времени.

Патологическая анатомия. Наряду с изменениями, характерными для хронического алкоголизма, при корсаковском психозе находят диффузную гибель клеток коры мозга. Поражение клеток бывает наиболее выражено во втором и третьем корковом слое.

Нервные волокна обнаруживают на различном протяжении картину распада, особенно резко выраженную в области центральных извилин и распространяющуюся до corona radiata и внутренней капсулы.

Гампер (Gamper) считает, что поражение локализуется главным образом в стволовой части мозга, причем процесс этот не воспалительный, на что еще ранее указывал Бонгеффер. Во всех случаях корсаковского психоза Гампер находил поражение мамиллярных телец, а в резко выраженных случаях — их атрофию. Он подчеркивает, что во всех изученных им случаях корсаковского психоза имелось избирательное поражение мозга, в основном центральной вегетативной системы.

Однако одним поражением мамиллярных телец нельзя объяснить амнестический синдром, как это упрощенно делает Гампер, ибо при корсаковском психозе поражаются сложные синтетические функции, связанные с корой мозга.

Значительные изменения наблюдаются также и в спинном мозгу, где на значительном расстоянии отмечается исчезновение волокон, особенно в столбах Голля. Альцгеймер (Alzheimer) находил при корсаковском психозе настоящие энцефалитические фокусы, в которых все клетки сосудистой стенки интенсивно разрастаются и дают начало отросткам сосудов и большим фибробластам. Иногда наблюдаются и другие изменения сосудов, в частности, их гиалиновое перерождение. В результате поражения сосудов появляются мелкие кровоизлияния.

Дифференциальный диагноз. Диагностика корсаковского психоза не вызывает особых затруднений. Однако в ряде случаев, особенно при корсаковском синдроме, наблюдаемом при других заболеваниях, могут встречаться известные трудности.

От корсаковского синдрома травматической этиологии корсаковский психоз отличается тем, что при первом наблюдается острое начало, а также быстрое развитие синдрома, при втором же мнестические нарушения развиваются постепенно.

Однако уже сама травма головного мозга может явиться результатом начавшегося корсаковского психоза. Ясность в этот вопрос вносит анамнез. От прогрессивного паралича корсаковский психоз отличается прежде всего анамнезом. В последнем случае в анамнезе имеется алкоголизм, а при прогрессивном параличе — сифилис и положительная реакция Вассермана в ликворе. Далее, при прогрессивном параличе отмечается общая потеря памяти, паралитические инсульты с преходящими параличами, рефлекторная неподвижность зрачков, расстройство речи, медленное развитие болезни. При атеросклерозе на первый план выступают мозговые очаговые явления. Больные корсаковским психозом подлежат стационарному лечению, по крайней мере втечение острого периода. Воздержание от алкоголя уже само по себе является оздоровляющим фактором, что без стационирования трудно осуществить. Кроме того, возбуждение, нарушение ориентировки и грубые расстройства памяти инвалидизируют больного и лишают его возможности следить за собой. В начале заболевания при делириозных явлениях применяют такое же лечение, как при белой горячке. В связи с работами, подчеркивающими значительное нарушение витаминного обмена при корсаковском психозе, рекомендуются витамины B1 и В6

Витамины особенно благоприятно влияют на полиневритические явления, которые после витаминотерапии быстро исчезают. Большую пользу при атрофии мышц, параличах и т. п. может принести массаж, гимнастика, физиотерапия.

Известную роль может сыграть дезинтоксикация, что особенно важно в первые дни. Это достигается при помощи внутривенного введения раствора глюкозы и сернокислой магнезии. Необходимо тщательно следить за соматическим состоянием больных, в частности, предупреждать пролежни. Длительное пребывание в постели у наиболее слабых больных может привести к ряду серьезных трофических изменений в виде трудно- заживающих пролежней. Кожа больных должна содержаться в чистоте Подвергающиеся давлению части тела следует регулярно обтирать спиртом, смазывать камфорным спиртом и хотя бы раз в декаду облучать кварцем. Если клиника корсаковского психоза изучена прекрасно, то катамнез этих больных, исход заболевания выяснены еще недостаточно. Представляет интерес случай корсаковского психоза, приводимый И. Г. Равкиным и описанный в 1925 г. Л. М. Розенштейном. Диагностика корсаковского психоза не вызывает особых затруднений. Однако в ряде случаев, особенно при корсаковском синдроме, наблюдаемом при других заболеваниях, могут встречаться известные трудности.

Перед применением препаратов, указанных на сайте, проконсультируйтесь с врачом.

Корсаковский психоз (алкогольный полиневритический психоз) – это нарушение психического состояния, возникающее на фоне . Сопровождается заболевание поражением периферического отдела нервной системы, неврологическими симптомами, стойкими нарушениями памяти.

Заболевание встречается у 5% людей, страдающих алкоголизмом, чаще в возрасте после 45-ти лет.

Корсаковский психоз при алкоголизме – тяжелая патология: важно своевременно выявить симптомы и провести лечение, в противном случае психические расстройства приводят к органическому поражению головного мозга с последующим летальным исходом, который наступает в течение1-2 лет.

Причины развития заболевания

Корсаковский психоз возникает в результате длительного употребления спиртных напитков, на протяжении 10-15 лет, как правило, на 3 стадии алкоголизма.

Признаки хронического расстройства психики возникают после острых состояний, таких как либо .

Врачи-наркологи склоняются к единому мнению, что при стойкой алкогольной зависимости предрасполагающими факторами развития корсаковского синдрома выступают различные травмы, в частности головы, а также заболевания органов пищеварения и печени.

Считается, что причиной развития психотических расстройств является дефицит витамина В1 (тиамина) и В3 (никотиновая кислота), спровоцированное длительным употреблением спиртных напитков в больших количествах.

Недостаточность витаминов и минералов в организме возникает на фоне нарушений нормального функционирования органов пищеварения. Дефицит витаминов приводит к билатеральному поражению лимбической системы (структур головного мозга).

Симптомы корсаковского психоза

Корсаковский синдром при алкоголизме развивается на протяжении нескольких лет.

Первые симптомы проявляются в виде ломоты в теле, периодически возникающих ноющих болей в нижних конечностях и расстройств чувствительности (мурашки по телу, внезапно возникающее жжение и покалывание).

Дальнейшая клиника проявляется следующим образом:

Нарушение, шаткость походки (наиболее выраженно проявляется спустя сутки после употребления алкоголя.
Снижается проявление интереса к повседневным делам, окружающему миру, развивается бессонница, ночные кошмары.
Возникает тревога и страхи без причин.

Данный симптоматический комплекс длится на протяжении одного-двух лет, после чего развивается алкогольный делирий: бред, слуховые и зрительные галлюцинации, в некоторых случаях приводящие к смерти, состояние сопровождается ознобом и повышением температурного режима тела.

Расстройство памяти — один из симптомов Корсаковского психоза

Дальнейшее развитие корсаковского психоза характеризуется характерными симптоматическими признаками:

снижается память, со временем пациент не может вспомнить события, которые предшествовали заболеванию, затем утрачивается способность к восприятию новой информации, а также ее запоминанию;
со временем утрачивается память на недавние события (больной уже под вечер не в состоянии вспомнить события, происходящие с ним в тот же день с утра);
пациент понимает и осознает наличие проблем с памятью, однако пытается скрыть данный факт от окружающих;
практически всегда возникает воспаление периферического нерва нижних конечностей, которое проявляется снижением чувствительности, слабостью мышц в пораженной области и ощущением боли по ходу месторасположения нерва;
проявляются параличи и парезы совместно с уменьшением объема мышечных волокон;
ухудшаются интеллектуальные и мыслительные способности;
прогрессирование заболевания приводит к слабоумию, при злокачественном течении патологические изменения в коре головного мозга приводят к смерти пациента.

Диагностика и лечение

Диагностика амнестического синдрома при алкоголизме, включает сбор анамнестических данных, чаще проводится опрос родственников больного, консультацию психиатра и невролога.

При наличии нарушений работы внутренних органов и систем проводится осмотр у специалистов – кардиолога, гастроэнтеролога и других, в зависимости от характера патологии.

Для определения состояния центральной нервной системы назначается магнитно — резонансная либо компьютерная томография головы и ЭЭГ. Для оценки общего состояния проводится общий и биохимический .

Лечебные мероприятия

В период остро выраженных клинических проявлений лечение пациента осуществляется в условиях стационарного отделения специалистами узкого профиля – наркологом и психиатром.

Лечение состоит в первую очередь из , включая медикаментозные настойки на спирту. Как правило, при психических расстройствах пациент нуждается в уходе.

При лечении в стационаре медицинские работники оказывают помощь вовремя гигиенических процедур и приема пищи. У тяжелых лежачих пациентов проводятся профилактические мероприятия для предупреждения формирования пролежней.

Основу терапии составляет медикаментозные препараты, физиотерапевтические процедуры и народные методы. Физиотерапия включает применение лечебного массажа, гимнастических упражнений, ароматерапии, электросон и прочие по показаниям.

Медикаментозное

Своевременное лечение алкоголизма поможет избежать множества проблем, в частности поражение структур периферической и .

С целью профилактики развития алкоголизма рекомендуется полностью исключить спиртные напитки из жизни, в особенности пациентам которые находятся в группе повышенного риска.

Видео: Алкоголизм. Амнезия. Корсаковский амнестический синдром

Сегодня все наслышаны об опасности авитаминоза. Например, отсутствие сил и энергии, сонливость и повышенная утомляемость часто свидетельствуют о недостатке витамина В1 (тиамина) в организме человека. Однако мало кто знает, что серьезный дефицит этого вещества может привести к таким суровым последствиям как помрачение рассудка.

Впервые этот вид психического расстройства описан в 1877 г. русским психиатром Корсаковым С.С. Врач назвал его «полиневритический психоз» — сочетание разрушения психики и полиневрита (поражения периферической нервной системы). Основная симптоматика заболевания проявлялась в потере памяти, дезориентации человека в пространстве и слабости конечностей (парез). Впоследствии в медицине это состояние стали называть «корсаковским» психозом.

Исследования Сергея Корсакова, посвященные и причинам алкоголизма. Именно ему удалось доказать, что алкоголизм – это тяжелая болезнь, которую можно и нужно лечить.

Корсаковский психоз может развиться вследствие некоторых инфекций, сильных отравлений, травм головы, спровоцировавших серьезный дефицит витамина В1 (тиамина) и никотиновой кислоты в организме человека. Но наиболее частой причиной его возникновения является злоупотребление алкоголем.

Признаки и симптоматика

При злоупотреблении пациента алкоголем корсаковский психоз в начальной фазе можно спутать с белой горячкой (алкогольным делирием): больной теряет адекватность, не осознает, где находится, его преследуют зрительные и слуховые галлюцинации, часто угрожающего характера (человек слышит агрессивные голоса, видит нападающих на него животных и т.п.).

В случае именно корсаковского психоза сознание затем проясняется, но о событиях перед приступом больной не помнит. Амнезия может носить и более обширный характер, когда человек забывает, например, членов своей семьи и другие значимые события своей жизни.

Также у больного наблюдаются следующие симптомы помрачения рассудка:

его интеллект значительно ослабляется, больной не способен адекватно рассуждать;
рассказывает о выдуманных событиях, которые воспринимает, как произошедшие с ним на самом деле (например, заимствуя сюжет из телепередач или книг);
«переносит» в своем сознании в настоящее время события, случившиеся реально, но много лет назад;
память становится избирательной: например, больной может адекватно вспоминать все, что происходило до болезни и значительно искажать происходящее в реальности;
человек не способен воспринимать незнакомую информацию, адаптироваться к новым обстоятельствам;
может утратить элементарные навыки и становится беспомощным в быту;
не ориентируется во времени и пространстве;
теряется чувствительность нервных окончаний – больной не чувствует прикосновений, либо ощущает покалывания, онемение, мурашки;
находится в угнетенном депрессивном состоянии;
испытывает страх, при спутанном сознании, чрезмерно суетится либо, наоборот, апатично бездействует, эмоциональный фон крайне нестабилен;
на смену здравой критичности сознания приходит неоправданная эйфория;
наблюдается сильная слабость мышц, которая приводит человека к значительной либо полной потере сил.

Совокупность этих признаков указывает на то, что больной должен быть немедленно госпитализирован.

Предвестники развития заболевания

За пару лет до развития острой формы психического расстройства уже могут появляться признаки патологических процессов в организме. Если обратить на них внимание вовремя, то острый приступ можно предотвратить, оказав больному своевременную медицинскую помощь.

Не стоит оставлять без лечения часто повторяющиеся депрессивные состояния, ощущения беспокойства. Головные боли, ночные судороги икроножных мышц, головокружения, ломота (либо тянущие болевые ощущения) в ногах со временем могут перерасти в корсаковский психоз. Характерные предвестники также: потемнение в глазах (или, напротив, «искры»), неровность и шаткость походки, особенно после употребления спиртного.

Дополнительными факторами, провоцирующими развитие болезни, обычно служат тяжелые соматические заболевания либо травмы, истощающие потенциал организма.

Причины возникновения корсаковского психоза

Основной причиной этой психотической патологии является острая нехватка витаминов группы В. Алкоголики наиболее часто становятся жертвой болезни именно потому, что спиртное постепенно разрушает слизистую кишечника, в результате чего пища не усваивается должным образом, а значит, неизбежен и дефицит необходимых витаминов.

Также среди распространенных причин заболевания медики называют:

Сильные отравления организма.
Травмы головы, операции на височных долях мозга.
Острые формы гипоксии головного мозга.
Систематическое нарушение принципов полноценного питания.
Перенесенные гепатиты или иные заболевания печени, гастриты, ряд инфекционных заболеваний.

Медицинская диагностика

Для эффективного лечения важно отличать именно корсаковский психоз от других форм психических расстройств со сходной симптоматикой.

Среди расстройств рассудка, вызванных употреблением алкоголя, психоз (когда гибнут клетки мозга пациента) необходимо дифференцировать от белой горячки и алкогольного слабоумия.

Так как психоз Корсакова может быть спровоцирован не только спиртным, то и назначаемое лечение будет различаться в случаях, когда причина болезни кроется в иных причинах поражения нервной системы человека.

Меддиагностика обязательно включает:

Общий осмотр пациента.
Исследования крови (в частности – на уровень тиамина в организме).
Контроль работы печени (анализ на ферменты).
Проверку возможных нарушений координации движений.
Исследования работы головного мозга (лимбической системы).
Тестирование на возможные нарушения памяти, уровень запоминания и адекватной обработки информации.

Только полная диагностика позволяет учесть всю клиническую картину и назначить правильное лечение. Помните, что часто больной не осознает ненормальности своего состояния и не может сам обратиться за медицинской помощью.

Терапия при психозе Корсакова

В соответствии с симптоматикой лечение совмещает методы психиатрии, наркологии и невропатологии. Острая форма корсаковского психоза предполагает обязательную госпитализацию.

Полный комплекс медицинских мер включает в себя:

полный отказ пациента от употребления спиртных напитков;
дезинтоксикацию: удаление, выведение отравляющих веществ из организма в сочетании с введением доз тиамина;
нейролептики для купирования острого психотического расстройства;
антидепрессанты для устранения тревожности;
ноотропные препараты для стимуляции работы головного мозга;
специальную диету с повышенным содержанием белка;
сеансы психокоррекции, цель которых — восстановить полноценную социальную жизнь пациента и предотвратить возможные возвраты к патологическому образу жизни;
курс витаминов (в особенности витамин В);
лечебную физкультуру, массаж для устранения атрофии и паралича мышц.

Возможности излечения

При систематическом пьянстве корсаковский психоз может развиться довольно быстро, а излечиваться иногда десятилетиями. Возвраты к злоупотреблению алкоголем быстро сводят на нет усилия медиков по реабилитации больного человека. В таких случаях нередко масштаб поражения головного мозга приводит к слабоумию, а при острых формах болезни возможны и летальные исходы.

Благоприятный прогноз полного выздоровления после психического расстройства имеют более молодые пациенты, готовые совсем отказаться от употребления спиртного. Если случай заболевания не тяжелый, то в течение года есть вероятность полного восстановления памяти и нервной деятельности организма. Конечно, для этого необходимо полноценное лечение и стойкий отказ от употребления спиртного.

Корсаковский психоз сопровождается нехваткой витамина B1 (тиамина) в организме человека

В любом случае, психическое расстройство легче предотвратить, чем вылечить. Правильный образ жизни без вредных привычек, богатый витаминами рацион и душевное равновесие являются лучшей профилактикой множества болезней, в том числе – и психических расстройств.

Злоупотребление алкоголем относится к числу ведущих причин ухудшения здоровья и уменьшения продолжительности жизни. К числу опасных последствий злоупотребления алкоголем в сочетании с недоеданием относится корсаковский психоз. Главным проявлением корсаковского психоза служат расстройства памяти, обусловливающие другое название этого состояния - амнестический симптомокомплекс, включающий все виды нарушений памяти, с отчетливым преобладанием фиксационной амнезии - резкого ослабления памяти на текущие события при относительной сохранности памяти о событиях прошлого.

Фиксационная амнезия при корсаковском психозе ярко иллюстрируется классическим описанием, принадлежащим самому С.С. Корсакову (1954): «От одного больного приходилось слышать почти постоянно следующее: «я залежался сегодня, сейчас встану - только вот сию минуту ноги как-то свело - как только они разойдутся, я и встану». У него была длительная контрактура в коленях, но он, не помня о ее существовании, считал, что это только дело данной минуты. Этот же больной категорически утверждал, что у него никаких болей в ногах нет, а между тем у него были очень сильные стреляющие боли: когда стрельнет, он закричит, а потом сейчас же на вопрос ответит, что у него решительно никаких болей нет. … Этот же больной, читая газету, мог десять раз подряд прочесть одну и ту же строчку как нечто совершенно новое; бывало так, что случайно глаза его остановятся на чем-нибудь интересном, и он прочтет эту строчку вслух своей матери и рассмеется; но в это время он, конечно, на несколько секунд оторвет глаза от того места, которое читал, а потом, когда его глаза опять нападут на это место, хотя бы сейчас же, он снова с теми же словами: «послушай, мама» - читает это место, и таким образом может повторяться много раз…».

В тяжелых случаях проявления фиксационной амнезии могут достигать степени амнестической дезориентировки. Принципиальным отличием корсаковского психоза от слабоумия служит избирательный характер психических расстройств, практически не выходящих за пределы когнитивных нарушений, при сохранности личности. Симптомы амнезии у пациентов с корсаковским психозом иногда сопровождаются конфабуляциями, компенсаторная роль которых заключается в восполнении пробелов памяти событиями, не происходившими в действительности (заполнение амнестических «лакун»). Дополнительные симптомы корсаковского психоза включают апатию и другие расстройства настроения.

Предполагаемые механизмы амнестических расстройств у больных с корсаковским психозом связаны с критическим нарушением проводимости мамиллярно-таламических путей, имеющей решающее значение в формировании и консолидации памяти, и, видимо, поэтому ключевую роль в развитии клинических симптомов болезни играет повреждение мамиллярных тел и ядер зрительного бугра. Также, по мнению некоторых авторов, особое значение для возникновения специфического беспамятства, характерного для корсаковского психоза, имеет изменение префронтальной коры головного мозга и особенно ее вентромедиальных и орбито-фронтальных участков. Главной причиной повреждения проводящих путей в ЦНС при корсаковоском синдроме является дефицит тиамина (витамина В1), связанный с недоеданием, недостаточным поступлением тиамина (как и других витаминов) с пищей, снижением его усвоения и, наконец, затруднением превращения тиамина в тиаминпирофосфат (ТПФ), который выполняет роль активной части так называемых ТПФ-зависимых ферментов (альфа-кетоглутарат-дегидрогеназы, пируват-дегидрогеназы и транскетолазы), катализирующих биохимические реакции, направленные на поддержание нормального метаболизма нервной ткани. Нехватка тиамина, наряду со злоупотреблением алкоголем, нарушающим преодоление витамином гематоэнце- фалического барьера и его клеточный транспорт, приводит к его недостаточному содержанию в ткани мозга и снижению активности ТПФ-зависимых ферментов, что влечет за собой развитие локального лактат-ацидоза, нарушение функций митохондрий, угнетение процессов тканевого дыхания, снижение энергетического потенциала нейронов и клеток нейроглии.

Лучшим видом лечения корсаковского психоза считают своевременное распознавание энцефалопатии Вернике или синдрома Вернике-Корсакова (в рамках которого и развивается корсаковский психоз) с безотлагательным рациональным вмешательством и предупреждением трансформации обратимых расстройств в необратимые. Лечение пациентов с несомненным диагнозом энцефалопатии Вернике (или синдромом Вернике-Корсакова) заключается внутривенном введении не менее 200 - 500 мг тиамина 3 раза в сутки в течение 5 - 7 дней, с последующим переходом на пероральный прием в дозе 100 - 200 мг 3 раза в сутки в течение 1 - 2 недель и в дальнейшем - 100 мг в сутки внутрь однократно. Предупредительные меры при подозрении на скрытую энцефалопатию Вернике или синдром Вернике-Корсакова либо при угрозе их развития заключаются в внутривенном (предпочтительно) или внутримышечном введении не менее 100–200 мг тиамина 3 раза в сутки в течение 3 - 5 дней, с последующим переходом на пероральный прием в дозе 100 мг 3 раза в сутки в течение 1 - 2 недель и в дальнейшем - 100 мг в сутки однократно.

В связи с тем, что недостатку тиамина у лиц, злоупотребляющих алкоголем, обычно сопутствует дефицит ионов магния, которому принадлежит определенная роль в возникновении мозговой и психической дисфункции, введение магния способно ускорить редукцию проявлений острой энцефалопатии. В качестве одного из перспективных средств лечения как острых алкогольных расстройств, так и собственно алкогольной зависимости, рассматривается мемантин (акатинол). Несмотря на стойкий когнитивный дефицит, в основе которого лежат необратимые морфологические изменения мозга, многие пациенты с корсаковским психозом способны к обучению, особенно при наличии комфортной среды и постоянного поступления значимой для них новой информации. Приблизительно в 20% случаев корсаковского психоза наступает полное выздоровление, в 25% наблюдений со временем может отмечаться значительное восстановление когнитивных функций, тогда как состояние остальных пациентов остается практически без изменений.

Разделы